All’Agenzia LAORE Sardegna
Servizio Sviluppo della multifunzionalità
e valorizzazione della biodiversità agricola
PEC: protocollo.agenzia.laore@legalmail.it

	
OGGETTO: Domanda di iscrizione all’Elenco Regionale degli Agricoltori e Allevatori Custodi ai sensi della L.R n. 16/2014  - Sezione animale

Il/La sottoscritto/a (nome e cognome)___________________________________________________ 
Luogo di nascita______________________________________Data_________________________
C.F. _______________________________tel.________________ cell _______________________
PEC ____________________________________, email ___________________________________ Residente inVia/Piazza/Località_____________________________________CAP______________
Comune___________________________________ Provincia ______________________________ 

(da compilare solo se Società Agricola o Cooperativa Sociale Agricola) 
in qualità di rappresentante legale della Società agricola o Cooperativa sociale agricola, denominata 

P.IVA			
Sita nel comune di 			
Provincia			
Via/Località			

❏	detentore delle seguenti risorse genetiche animali
1.	
2.	
3.	
4.	

CHIEDE
l’iscrizione nella Sezione animale dell’ Elenco Regionale degli Agricoltori e Allevatori Custodi della/e sottoelencata/e razza/e locale/i, ritenute di interesse, rare o a rischio di estinzione e iscritte nel Repertorio Regionale delle risorse genetiche animali:

1.		
2.		
3.		
4.		

A TAL FINE DICHIARA che le risorse genetiche animali in possesso, di cui sopra, sono allevate nei seguenti terreni/fabbricati così distinti in catasto:

Comune censuario	Sezione	Foglio	Mappale	Titolo conduzione

					

					

IL SOTTOSCRITTO DICHIARA DI ESSERE A CONOSCENZA CHE 

1. Nello svolgimento dell’attività di Agricoltore Allevatore Custode si deve attenere alle prescrizioni impartite dalla Commissione Tecnico Scientifica per il tramite dell’Agenzia Laore Sardegna.
2. Il mancato rispetto delle prescrizioni contenute nel documento “Modalità di attuazione delle norme in materia  di Agricoltori e Allevatori Custodi” comporta la cancellazione dall’elenco Regionale. 

____________________li __________________        Firma _____________________________

Ai fini della presente richiesta, il sottoscritto si impegna a consentire i sopralluoghi necessari da parte dei tecnici delle Agenzie Laore ed Agris e, in caso di esito positivo dell’istruttoria, ad effettuare la coltivazione/allevamento di varietà/razze locali per le quali presenta domanda, per il tempo stabilito dalle prescrizioni della Commissione Tecnico Scientifica e seguendo tutte le indicazioni stabilite dalla stessa.
____________________li __________________        Firma _____________________________

Informativa ai sensi dell'articolo 13 del D. Lgs. 196/03 "Codice in materia di protezione dei dati personali” e dell’articolo 13 del Regolamento (UE) 2016/679
Il conferimento dei dati è facoltativo, ma un eventuale rifiuto comporterà l'impossibilità per l’Agenzia di utilizzare i dati per le finalità indicate, con la conseguenza che non sarà possibile l’erogazione dei servizi richiesti.
Il trattamento dei dati relativi a persone fisiche identificate o identificabili, avverrà anche ricorrendo a strumenti informatici, nell'ambito delle attività necessarie all’organizzazione e allo svolgimento delle attività di istituto per le quali vengono richiesti, nonché per adempiere agli obblighi amministrativi cui per legge l’Agenzia Laore Sardegna è tenuta secondo quanto meglio precisato nell’allegata scheda informativa sulla privacy.

____________________li __________________              Firma _____________________________

Allegati	
- Dichiarazione sostitutiva di certificazione del possesso dei requisiti di esperienza o capacità professionale (in caso di società agricole o cooperative sociali agricole tale dichiarazione può essere resa anche da un socio);
- Copia dell'atto attestante la detenzione del terreno; 
- Copia dell'atto attestante la detenzione della strutture di allevamento (solo in caso di specie animali);
- Copia di un documento di identità in corso di validità.