Al CAA
																		______________________________
																		Via ___________________________ n. _____
																C.A.P. _________ 

Oggetto   IMPRESA _________________________________ CUAA _________________________.
	Deliberazione della G.R. n. 21/17 del 21.04.2020 “Emergenza sanitaria Covid-19. Aiuti per favorire l’accesso al credito delle piccole e medie imprese operanti nel settore della produzione agricola primaria”. 
	Quantificazione aiuto e trasmissione documentazione.
	
Il/la  sottoscritto/a ___________________________________________ nato/a _________________ (___) il ______________ e residente  a _______________________ (___)	in  Via ________________________ n. ______ - Cod. Fisc. __________________________________
•	Titolare della omonima impresa individuale
•	Rappresentante legale dell'impresa  _______________________________________________________ 
con sede operativa in ______________________________ Via __________________                 n° _____ e sede legale in _________________________________ Via ______________________            n° ______  CUAA ____________________________  PEC ________________________ Telefono  _______________
in riferimento alla domanda presentata a codesto CAA in data __________________ ed ai fini della quantificazione dell'aiuto spettante ai sensi della deliberazione di cui all’oggetto,
COMUNICA che
a)	l’importo dell’affidamento concesso dalla Banca è di € __________ (__________________________/00);
b)	l’estinzione del prestito/finanziamento è avvenuta  in data _______________;
c)	il costo totale degli interessi sul prestito accordato è di € __________ (________________________/00);
d)	gli altri oneri previsti per l’utilizzazione del credito corrispondono a € ________ (_________________/00);
e)	l’importo per la certificazione e l’assistenza da parte del CAA è di € 12,00 (dodici/00).

Allega alla presente la certificazione rilasciata dalla Banca _______________________________________ in data ____________ che riporta nel dettaglio i dati di cui alle lettere a), b), c), d).

Data _____________________								Firma __________________________________

N.B. La domanda deve essere firmata dal titolare o legale rappresentante dell’impresa e accompagnata dalla fotocopia di un valido documento di identità del sottoscrittore.