PROCEDURA APERTA INFORMATIZZATA PER LA FORNITURA TRIENNALE DI VACCINI DIVERSI DESTINATI ALLE AZIENDE SANITARIE DELLA REGIONE AUTONOMA DELLA SARDEGNA 
Id. gara 7224205

ALLEGATO 2A
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

AVVERTENZE
Le dichiarazioni che seguono devono essere rese dal concorrente secondo le indicazioni contenute nel Disciplinare di gara.
Per il concorrente di nazionalità italiana le dichiarazioni dovranno essere sottoscritte nelle forme stabilite dall’art. 38 D.P.R. 445/2000.
Per il concorrente appartenente ad altro Stato membro della UE, le dichiarazioni dovranno essere rese a titolo di unica dichiarazione, da effettuarsi dinanzi ad un’autorità giudiziaria o amministrativa competente, un notaio o un organismo professionale qualificato.
Si rammenta che:
-	il rilascio di dichiarazioni mendaci, la formazione di atti falsi o il loro uso nei casi previsti dal D.P.R. 445/2000 è punito ai sensi del codice penale e delle leggi speciali in materia;
-	l'esibizione di un atto contenente dati non più rispondenti a verità equivale ad uso di atto falso;
l’omessa dichiarazione e le fattispecie di cui ai precedenti punti costituiscono causa d’esclusione dalla partecipazione a gare per ogni tipo di appalto.
In ordine alla veridicità delle dichiarazioni, la Centrale regionale di Committenza si riserva di procedere a verifiche d’ufficio, anche a campione.

IL PRESENTE DOCUMENTO DEVE ESSERE FIRMATO DIGITALMENTE DAL LEGALE RAPPRESENTANTE A PENA D’ESCLUSIONE

Spett.le Regione Autonoma della Sardegna
Direzione generale della Centrale regionale di Committenza
Servizio forniture e Servizi

Il sottoscritto
nome e cognome     data di nascita:     luogo di nascita:      codice fiscale:      
domiciliato per la carica presso la sede sociale appresso indicata
In qualità di:
	Presidente
	Amministratore
	Procuratore
	altro (specificare)      
e legale rappresentante della
ragione sociale:     con sede in:      codice fiscale:     partita IVA:      telefono:     fax:     e-mail:      PEC      
ai sensi e per gli effetti dell’art. 76 del D.P.R. 445/2000, consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenente dati non più corrispondenti a verità e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente Impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata, sotto la propria responsabilità
DICHIARA

1)	di partecipare alla gara in qualità di:
	impresa singola
	consorzio stabile
	consorzio tra imprese artigiane
	consorzio tra società cooperative di produzione e lavoro
	GEIE
	capogruppo del RTI/consorzio ordinario di concorrenti costituito da (compilare i successivi campi capogruppo e mandante)
	mandante del RTI/consorzio ordinario di concorrenti costituito da (compilare i successivi campi capogruppo e mandante)
•	(capogruppo)      
•	(mandante)      
•	(mandante)      
•	(mandante)      

2)	che nel libro soci di questa Impresa figurano i soci sotto elencati, titolari delle azioni/quote di capitale riportate a fianco di ciascuno di essi:
          %
          %
          %
          %
          %
__________________
totale                 100 

3)	di partecipare alla gara ai seguenti lotti                     ;
4)	che i dati identificativi dei soggetti di cui all’art. 80 comma 3 del Codice sono i seguenti:
Nome e Cognome	Data e Luogo di nascita	Incarico	Indicare se trattasi di soggetto in carica o cessato	Indicare eventualmente data di cessazione dell’incarico	
                   	          	          	          	          	
          	          	          	          	          	
          	          	          	          	          	
Ovvero
chela banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui  i soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del Codice, possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta è la seguente:            
5)	che l’offerta economica presentata è remunerativa giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
-delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi/fornitura;
- di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi/fornitura, sia sulla determinazione della propria offerta;
6)	che l’offerta rimarrà valida per un tempo non inferiore a 240 giorni dal termine fissato per la presentazione dell’offerta;

7)	che questa Impresa ha versato il contributo a favore della Autorità Nazionale Anticorruzione (ANAC), comprovato dalla ricevuta di versamento allegata alla presente dichiarazione;

8)	che questa Impresa è in possesso dei requisiti di idoneità tecnico professionale necessari per la corretta esecuzione del servizio, di cui all’art. 26, comma 1, lettera a), punto 2, del D.Lgs. n. 81/2008 e s.m.;

9)	che questa impresa non ha presentato nella procedura di gara in corso e negli affidamenti di subappalti documentazione o dichiarazioni non veritiere (art. 80, comma 5, lettera f-bis);

10)	che questa impresa non è iscritta nel casellario informatico tenuto dall’Osservatorio dell’ANAC per aver presentato false dichiarazioni o falsa documentazione nelle procedure di gara e negli affidamenti di subappalti (’art. 80, comma 5, lettera f-ter);

11)	che con riferimento alla presente procedura non ha in corso e non intende attuare intese e/o pratiche restrittive della concorrenza e del mercato vietate ai sensi della normativa applicabile, ivi inclusi gli artt. 101 e seguenti del TFUE (ex art. 81 e seguenti del Trattato CE) e gli artt. 2 e seguenti della Legge 287/1990;

12)	di aver preso piena conoscenza e di accettare quanto previsto nel bando, nel disciplinare, in tutti i suoi allegati e nei chiarimenti di gara;

13)	di accettare, ai sensi dell’art. 100, comma 2 del Codice, i requisiti particolari per l’esecuzione del contratto nell’ipotesi in cui risulti aggiudicatario

14)	di aver preso visione delle condizioni di esecuzione dell’appalto, di accettarle e di impegnarsi ad osservarle in ogni parte e che si impegna ad eseguire il servizio nei modi e nei termini stabiliti nel disciplinare e comunque nella documentazione ad esso allegata;

15)	di essere informata, ai sensi e per gli effetti dell’art. 13 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

16)	di 	

	trovarsi 	
oppure
non trovarsi in una situazione di controllo ex art. 2359 del codice civile.
Per gli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. “black list” 
17)	dichiara di essere in possesso dell’autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del d.m. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze ai sensi (art. 37 del d.l. 3 maggio 2010, n. 78, conv. in l. 122/2010) 
Oppure 
dichiara di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell’art. 1 comma 3 del d.m. 14.12.2010 e  allega copia conforme dell’istanza di autorizzazione inviata al Ministero;
Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia
18)	di impegnarsi ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;
19)	indica i seguenti dati: domicilio fiscale           ; codice fiscale           , partita IVA           .;  indica l’indirizzo PEC oppure, solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, l’indirizzo di posta elettronica            ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76, comma 5 del Codice;
20)	 autorizza qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara;
21)	attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti di cui all’articolo 7 del medesimo decreto legislativo;
Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del RD 16 marzo 1942 n. 267
22)	 indica, ad integrazione di quanto indicato nella parte  III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti  estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare           rilasciati dal Tribunale di             nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186  bis, comma 6 della legge fallimentare.

Ulteriori indicazioni necessarie all’effettuazione degli accertamenti relativi alle singole cause di esclusione.

Ufficio/sede dell’Agenzia delle Entrate:
Ufficio di ________________________________, città __________________________________, Prov. _____, via _________________________, n. _____, CAP _______ tel. ________________, e-mail ________________________________, PEC ___________________________________.

Ufficio della Provincia competente per la certificazione di cui alla legge 68/1999:
Provincia di _________________________, Ufficio _________________________________, con sede in ___________________________, via _________________________________, n. _____, CAP _______________, tel. ___________________________, fax _______________________, e-mail _________________________________, PEC __________________________________
.

QUADRO A – DATI POSIZIONI CONTRIBUTIVE – Allegato da compilare 

A.1 RAGIONE/DENOMINAZIONE SOCIALE
     
A.2 CCNL APPLICATO
     
A.3 DIMENSIONE AZIENDALE
N. dipendenti     

A.4 DATI INAIL
Codice ditta      
PAT sede legale impresa      

A.5 DATI INPS
matricola azienda     
codice sede INPS