Allegato 2 
Da sottoscrivere da parte del legale rappresentante della società beneficiaria

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art. 46 DPR 28/12/2000 n. 445)

Il Sottoscritto _____________________________________ nato a ________________________ (___) il _______________ residente a _______________________________________ (___) in via _______________________________ n. ________ C.F. ______________________________________ in qualità di legale rappresentante della società _______________________________ con sede legale in __________________ (___) Via _______________________________________ n. _____ cap. _____ 

consapevole delle responsabilità penali previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci così come stabilito negli artt. 75 e 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 

DICHIARA

•	che la società ____________________________________________ forma giuridica ____________ è regolarmente iscritta al Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di ___________________ (___), codice fiscale/partita IVA numero ___________________________, R.E.A.  n. _____________, costituita in data _____________;  con scadenza in data ________________; capitale sociale ____________________i.v./versato per _______________, sede legale in _______________(___)  Via ___________________________________________________ n. _____ cap. ___________;

•	che l’organo amministrativo della società è costituito da n. ______ componenti in carica ed in particolare:
Cognome	Nome	
Codice Fiscale
	Carica Sociale	data di nomina e di scadenza	luogo e data di nascita	

 	 		 	 	 	

						

•	che il collegio sindacale (sindaci effettivi e sindaci supplenti) della società è costituito da n. ______ componenti in carica ed in particolare:
Cognome	Nome	
Codice Fiscale
	Carica Sociale	data di nomina e di scadenza	luogo e data di nascita	

 	 		 	 	 	

•	che l’organo di vigilanza della società (ove previsto ai sensi dell’art.6 co. 1 lett. b del D.lgs.231/2001)  è costituito da n. ______ componenti in carica ed in particolare:
Cognome	Nome	
Codice Fiscale
	data di nomina e di scadenza	luogo e data di nascita	

 	 		 	 	

•	che il Direttore/i Tecnico/i (ove previsto/i) è/sono:
Cognome	Nome	
Codice Fiscale
	data di nomina e di scadenza	luogo e data di nascita	

 	 		 	 	

•	che i Soci e Titolari di diritti su quote e azioni/proprietari sono:
Cognome	Nome	
Codice Fiscale
	luogo e data di nascita	Proprietà	

 	 		 	 	

•	che le Società titolari di diritti su quote e azioni/proprietarie sono:
Società	Sede legale 	
C.F. e P.I. 
	Proprietà	

 	 		 	

•	che i Procuratori Speciali sono: 

Cognome	Nome	
Codice Fiscale
	data di nomina e di scadenza	luogo e data di nascita	

 	 		 	 	

•	che l’oggetto sociale è: 

	

•	che le sedi secondarie e unità locali sono: 

Dichiara che l’impresa gode del pieno e libero esercizio dei propri diritti, non si trova in stato di liquidazione, fallimento o concordato preventivo, non ha in corso alcuna procedura dalla legge fallimentare e tali procedure non si sono verificate nel quinquennio antecedente la data odierna.

Firma digitale oppure Data, timbro e firma del legale rappresentante (firma resa autentica allegando copia di documento di identità ai sensi dell’art. 38 DPR 445/2000)

NB: la presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma da parte di pubblico ufficiale e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di servizi pubblici e ai privati che vi consentono. L’Amministrazione si riserva di effettuare controlli a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, DPR 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato all’autorità giudiziaria.

Variazioni degli organi societari: I legali rappresentanti degli organismi societari, nel termine di trenta giorni dall'intervenuta modificazione dell'assetto societario o gestionale dell'impresa, hanno l'obbligo di trasmettere all’Ente erogante, copia degli atti dai quali risulta l'intervenuta modificazione relativamente ai soggetti destinatari delle verifiche antimafia.  La violazione di tale obbligo è punita con la sanzione amministrativa pecuniaria di cui all'art. 86, comma 4 del D. Lgs. 159/2011.