“POR FESR 2014-2020 ASSE II Agenda Digitale - DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLA SELEZIONE PUBBLICA PER IL CONFERIMENTO DI UN INCARICO DI CONSULENZA”
SCHEMA DI DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE 

Il/La sottoscritto/a________________________________________________________________________
nato/a a_______________________________________________Il________________________________
residente in	________________________________	_____________________	_____	__	
	Via e n. civico	Comune	CAP	Provincia	

consapevole delle conseguenze penali previste (art. 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445), ai sensi degli artt. 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n. 445, sotto la propria responsabilità, 

DICHIARA
a)	di possedere la cittadinanza italiana o di uno stato membro dell’Unione europea con adeguata conoscenza della lingua italiana; 
b)	di avere il godimento dei diritti civili e politici dello Stato di appartenenza;
c)	di non aver riportato condanne penali né avere procedimenti penali in corso;
d)	di non essere stato sottoposto a misure di prevenzione; 
e)	di non essere stato destituito o dispensato dall’impiego presso una pubblica amministrazione, ovvero dichiarato decaduto da altro impiego presso una pubblica amministrazione per aver conseguito l’impiego medesimo mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile;
f)	di non avere altri impedimenti connessi alla propria condizione lavorativa o professionale;
g)	di essere in possesso di laurea appartenente alla classe delle lauree magistrali (LM) (o specialistica o vecchio ordinamento);
h)	di possedere esperienza professionale documentabile specifica di almeno 36 mesi, maturata presso o per conto di strutture pubbliche e/o private;
i)	di aver maturato tale esperienza professionale specifica presso o per conto di strutture pubbliche e/o private attraverso le attività professionali di seguito riportate (compilare per ogni lavoro/progetto eseguito che sia rispondente e pertinente al profilo di interesse e di cui si chieda la valutazione):
DAL __/__/____ AL __/__/____ (precisare obbligatoriamente ggmmaaaa)
COMMITTENTE:
RUOLO RICOPERTO:
DESCRIZIONE DELL’ESPERIENZA PROFESSIONALE:
CIG (se presente):
LUOGO DI SVOLGIMENTO DELL’INCARICO:

DAL __/__/____ AL __/__/____ (precisare obbligatoriamente ggmmaaaa)
COMMITTENTE:
RUOLO RICOPERTO:
DESCRIZIONE DELL’ESPERIENZA PROFESSIONALE:
CIG (se presente):
LUOGO DI SVOLGIMENTO DELL’INCARICO:

DAL __/__/____ AL __/__/____ (precisare obbligatoriamente ggmmaaaa)
COMMITTENTE:
RUOLO RICOPERTO:
DESCRIZIONE DELL’ESPERIENZA PROFESSIONALE:
CIG (se presente):
LUOGO DI SVOLGIMENTO DELL’INCARICO:

[…]
j)	di possedere i seguenti titoli accademici e professionali:
LAUREA MAGISTRALE (o SPECIALISTICA o VECCHIO ORDINAMENTO)
IN___________________________________________________________________________________
CONSEGUITA IL __/__/____ PRESSO LA FACOLTA’__________________________________________
DELL’UNIVERSITA’ DI___________________________________________________________________
CON LA VOTAZIONE DI ______________
FORMAZIONE POST LAUREAM
 DOTTORATO DI RICERCA 		 SCUOLA DI SPECIALIZZAZIONE 		
 MASTER 	 CORSO DI SPECIALIZZAZIONE 	 CORSO DI PERFEZIONAMENTO
IN ____________________________________________________________________________________
DAL __/__/____ AL __/__/____ PRESSO ____________________________________________________
ARGOMENTO__________________________________________________________________________
TITOLO CONSEGUITO IN DATA __/__/____
PUBBLICAZIONI SCIENTIFICHE 
ANNO _______________________ 
TITOLO _______________________________________________________________________________
ARGOMENTO __________________________________________________________________________
AMBITO PROFESSIONALE _______________________________________________________________
ATTIVITA’ DI DOCENZA
DAL __/__/____ AL __/__/____ PRESSO_____________________________________________________
ARGOMENTO__________________________________________________________________________
TIPOLOGIA DI DISCENTI_________________________________________________________________
ISCRIZIONE ALL’ALBO
ANNO _______________________ 
AMBITO PROFESSIONALE _______________________________________________________________

NB: A CORREDO DEI TITOLI INDICATI NEL PRESENTE MODULO POTRANNO ESSERE ALLEGATI TUTTI I DOCUMENTI RITENUTI UTILI AI FINI DELLA DOCUMENTAZIONE E VALUTAZIONE.
Informativa sulla privacy
Il sottoscritto prende atto che i dati sopra riportati e quelli rilevabili dagli altri titoli allegati alla presente domanda sono prescritti dalle disposizioni vigenti ai fini del procedimento per il quale sono richiesti e verranno utilizzati esclusivamente a tale scopo.
A tal fine ai sensi del regolamento Ue 2016/679 GDPR e D.lgs 101/2018, il/la sottoscritto/a autorizza la Regione Autonoma della Sardegna al trattamento dei propri dati personali ai fini del procedimento connesso alla selezione e per l’assolvimento degli obblighi previsti dalle leggi e dai regolamenti in materia.

Data	Firma leggibile del partecipante	
		
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