Allegato 1
Da sottoscrivere digitalmente da parte del legale rappresentante della società proponente o dal titolare della ditta individuale

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETÀ
ai sensi dell’art. 47 del DPR 28/12/2000 n. 445
In ottemperanza alle disposizioni di cui al Decreto Legislativo 21 novembre 2007, n. 231 ed alle successive disposizioni attuative emesse dalla Banca d’Italia in data 23 dicembre 2009 (Norme di prevenzione dell’antiriciclaggio)

Il sottoscritto ______________________________ nato a _____________________________ prov. _____ il ___________________ residente a ________________________ prov. ______ in via_________________________________ n._________

consapevole che qualora emerga la non veridicità del contenuto di questa dichiarazione decade dai benefici eventualmente conseguenti al provvedimento emanato sulla base della dichiarazione non veritiera, e delle sanzioni penali stabilite dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000 per false attestazioni e mendaci dichiarazioni, sotto la sua personale responsabilità, rende la seguente dichiarazione sostitutiva dell'atto di notorietà:

in qualità di legale rappresentante della società/titolare della ditta appresso indicata:

Ragione sociale …………………………………….………………………………………………….……………
Sede legale Via ………..…………………………………………….………………………….……………..……
CAP………..………… Comune……………….………………….……………..Provincia ……………….…….
Codice fiscale.………………………….……………………………………………………………………………
classificazione delle attività economiche predisposta dall’ISTAT (codice ATECO)………..........................
Descrizione sintetica attività economica………………………………………………………………………………..

rende la seguente dichiarazione (barrare una delle opzioni seguenti):
□ di essere l’unico titolare effettivo della società sopra indicata;

□ che non esiste un titolare effettivo della società (solo in caso di società quotate o con capitale frazionato);

□ di essere titolare effettivo della società unitamente a (vedi dati riportati sotto);

□ di non essere il titolare effettivo. Il titolare effettivo è di seguito indicato:

Titolare effettivo:

Cognome ........................................................Nome ..............................................
nato a ………..............................................(.......) il ..............................................
residente a .................................................................(.....… ) CAP .......................
via ..........................................………………………………………………………………………………………….
Cod. fisc..................................................................................................................

Allegare obbligatoriamente:

a) copia di uno dei seguenti documenti di identità in corso di validità:
□ Carta d'identità □ Patente □ Passaporto □ Altro (specificare) ……………………. n.…………………………… Rilasciato il ………………………………da …………………………………………… Scadenza…………………..

b) copia del codice fiscale

Data _________________           		   Legale Rappresentante
			 ______________________
(f.to digitalmente)
______________________________________________________________________________________
NB: la presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma da parte di pubblico ufficiale e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di servizi pubblici e ai privati che vi consentono. L’Amministrazione si riserva di effettuare controlli a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, DPR 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato all’autorità giudiziaria.