Allegato A  -  Domanda di partecipazione (nel caso di partecipazione a lotti diversi in più forme occorre presentare tante domande quante sono le diverse forme di partecipazione)
(da presentare in bollo nel rispetto di quanto stabilito dal Decreto del Presidente della Repubblica n. 642/72)
Progetto RECOVER
Dialogo competitivo per la fornitura di un impianto prototipale di accumulo termico dell’energia (P-TES, pumped thermal energy storage), in scala di laboratorio, nell’ambito del progetto RECOVER. Valore complessivo stimato dell’appalto € 400.000,00. CIG B3098D3FD2
CUP E89D22000330001 

Le dichiarazioni sostitutive di certificazioni e dell’atto di notorietà sono rese ai sensi degli artt. 46 e 47 del T.U. approvato con D.P.R. 28.12.2000, n. 445
Denominazione Operatore economico		
Tipologia societaria		
Partita IVA/Codice fiscale		
Forma di partecipazione alla procedura		

Il/La sottoscritto/a 
nella sua qualifica di: 
□ 	Legale Rappresentante 
□ 	Institore 
□ 	Procuratore speciale o generale con mandato di rappresentanza con firma disgiunta (allegare la procura, tranne nel caso in cui l’attribuzione dell’incarico risulti dalla visura camerale)
□ 	Procuratore speciale o generale con mandato di rappresentanza con firma congiunta della ditta che rappresenta (allegare la procura, tranne nel caso in cui l’attribuzione dell’incarico risulti dalla visura camerale)
Chiede di partecipare (barrare il riquadro del caso ricorrente): 
in qualità di:
•	operatore singolo
•	raggruppamento temporaneo (indicare se costituito o costituendo) formato da: …………………… (indicare i ruoli ricoperti) …………………………. 
•	Consorzio stabile 
•	Consorzio tra società cooperative 
•	Consorzio tra imprese artigiane 
•	Consorzio ordinario (indicare se costituito o costituendo) 
•	Rete dotata di organo comune 
•	Rete sprovvista di organo comune o con organo comune privo di rappresentanza
•	GEIE 
•	altro (indicare altre, eventuali forme di partecipazione previste dalla normativa speciale di settore)
consapevole ai sensi e per gli effetti dell’art. 46 e 47, 75 e 76 del D.P.R. 445/2000, delle responsabilità penali cui può andare incontro nel caso di dichiarazioni mendaci nonché, delle conseguenze amministrative di esclusione dalle gare di cui al D.Lgs. n. 36/2023 e alla normativa vigente in materia.
(Compilare soltanto i campi di interesse)

1.	Dichiarazioni in caso di partecipazione in forma associata o in più forme diverse
(Per tutti i consorzi, i raggruppamenti temporanei e i GEIE, già costituiti e costituendi)
▪ 	DICHIARA che le seguenti parti/percentuali del servizio/fornitura saranno eseguite dagli operatori economici di seguito indicati:
In caso di raggruppamenti art. 65 comma 2 lett. e) del Codice e consorzi ordinari
servizio/fornitura	Parte /percentuale	Operatore esecutore	

			

In caso di Consorzi di cui all’art. 65, comma 2, lett. b), c) e d) del Codice
▪ 	DICHIARA che il Consorzio concorre con le seguenti Consorziate esecutrici. (Tale indicazione deve essere resa anche nel caso in cui il consorzio indichi come consorziata esecutrice un altro consorzio. In tal caso, detto consorzio dovrà a sua volta indicare le consorziate esecutrici, specificando, nella tabella, che si tratta di consorziate appartenenti al consorzio esecutore.) 
Denominazione/Ragione Sociale	C.F. 	Sede	

			

			

(Solo per i Consorzi Stabili) 
▪ 	DICHIARA che il Consorzio, al fine di soddisfare i requisiti di partecipazione prescritti dal Bando di gara ricorre ai requisiti delle consorziate non esecutrici così come di seguito indicato (compilare solo se di interesse):
Denominazione/Ragione Sociale	C.F.	Requisito e relativa misura	

			

			
(Ciascuna consorziata, esecutrice e non, deve presentare una propria domanda di partecipazione, unitamente al DGUE)

▪ 	DICHIARA di non partecipare in forma singola/associata e come ausiliaria di altro concorrente che sia ricorso all’avvalimento per migliorare la propria offerta;
▪ 	DICHIARA di non partecipare alla medesima gara contemporaneamente in forme diverse (individuale e associata; in più forme associate; in forma singola e quale consorziato esecutore di un consorzio);
o, in alternativa, 
▪ 	DICHIARA di partecipare in più di una forma, ………………… <indicare quali> e inserisce nel FVOE idonea documentazione atta a dimostrare che la circostanza non ha influito sulla gara, né è idonea a incidere sulla capacità di rispettare gli obblighi contrattuali;

▪ DICHIARA di non partecipare a più di un consorzio stabile.

(Per i raggruppamenti temporanei o consorzi ordinari di cui all’articolo 65, comma 2 lett. f) del d.lgs. 36/2023 o GEIE non ancora costituiti)
Dichiarazioni da rendere da parte di ciascun componente del RTI/Consorzio ordinario: 
▪ 	DICHIARA che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a ……………………………………………. (indicare l’operatore che sarà nominato capogruppo);
▪ 	SI IMPEGNA, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi o GEIE ai sensi dell’articolo 68 del Codice conferendo mandato collettivo speciale con rappresentanza all’impresa qualificata come mandataria che stipulerà il contratto in nome e per conto delle mandanti/consorziate

(Per le aggregazioni di retisti: se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e soggettività giuridica)
▪ 	DICHIARA:
-	 di concorrere per le seguenti imprese:
	…………………………………………………………………………
▪ 	DICHIARA che le seguenti parti/percentuali del servizio/fornitura saranno eseguite dagli operatori economici di seguito indicati:

servizio/fornitura	Parte /percentuale	Operatore esecutore	

			

-	 (dichiarazione da rendere solo dall’organo comune): che l’aggregazione di imprese di rete è iscritta al Registro delle Imprese di ………………………. al n…………………….. partita I.V.A. n……………………………. oppure è iscritta al Registro delle commissioni provinciali per l’artigianato di…………………… al n. …………………..

(Per le aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete: se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, ovvero, se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti, partecipa nelle forme del raggruppamento temporaneo di imprese costituito o costituendo)

-	(in caso di Rete costituenda): 
▪ 	DICHIARA: (dichiarazione da rendere da parte di ciascun operatore che compone la rete)
-	che in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo a ……………………………………………………………….
-	di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di raggruppamenti temporanei

(Compilare soltanto i campi di interesse)
2.	Dichiarazioni in caso di avvalimento (da ripetere per ciascuna impresa ausiliaria)  

▪ 	DICHIARA di avvalersi dell’impresa ……………. al fine di dimostrare il possesso dei requisiti indicati nella sezione del DGUE relativa all’avvalimento e allega il contratto di avvalimento.
▪ 	DICHIARA di avvalersi dell’impresa ……………… al fine di migliorare l’offerta [N.B.: i requisiti oggetto di avvalimento dovranno essere indicati esclusivamente nel contratto di avvalimento] e presenta il contratto di avvalimento (indicare se nell’offerta tecnica o nella documentazione amministrativa).

3.	Dichiarazioni in caso di adozione di misure di self-cleaning:

▪ 	INSERISCE nel FVOE la relazione che illustra le misure di self cleaning adottate in relazione alle cause di esclusione verificate prima della presentazione della presente domanda e indica nel DGUE, il riferimento al documento caricato nel FVOE;
in alternativa, dichiara che è stato impossibilitato ad adottare misure di self cleaning per i seguenti motivi ……………………………. [indicare le motivazioni …………………] e si impegna ad adottare misure idonee e a comunicare le stesse tempestivamente e comunque prima dell’aggiudicazione.

4.	Dichiarazioni in caso di sottoposizione a concordato preventivo con continuità aziendale 

▪	DICHIARA che il provvedimento di ammissione al concordato è stato emesso il ……………. da ………………………………………………………………………………………………………
▪ 	DICHIARA che il provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare è stato emesso il ……………. da ………………………………………………………………………
▪ (solo in caso di raggruppamento)  
DICHIARA che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale, ai sensi dell’articolo 95, commi 4 e 5, del decreto legislativo n. 14/2019

▪ 	ALLEGA la relazione di un professionista in possesso dei requisiti di cui all'articolo 2, comma 1, lettera o) del decreto legislativo succitato che attesta la conformità al piano e la ragionevole capacità di adempimento del contratto

5.	Dichiarazioni in caso di sottoposizione a sequestro/confisca 

(In caso di Sottoposizione a sequestro o confisca ai sensi dell'articolo 240-bis del codice penale o degli articoli 20 e 24 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, e affidamento a custode o amministratore giudiziario o finanziario. La dichiarazione è resa per gli effetti dell’articolo 96, comma 13, del codice)
▪ 	DICHIARA che è stato emesso il provvedimento …. (indicare il tipo di provvedimento … Sottoposizione a sequestro o confisca ai sensi dell'articolo 240-bis del codice penale o degli articoli 20 e 24 del decreto legislativo 6 settembre 2011, n. 159, e affidamento a custode o amministratore giudiziario o finanziario) in data … da parte di ….

6.	[Eventuale, in caso di servizi o forniture rientranti in una delle attività a maggior rischio di infiltrazione mafiosa di cui al comma 53, dell’art. 1, della legge 6 novembre 2012, n. 190: Dichiarazioni in caso di servizi/forniture di cui ai settori sensibili ex art 1, comma 53 della l. 190/2012 

□	DICHIARA di essere iscritto nell’elenco dei fornitori, prestatori di servizi non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (c.d. White List) della Prefettura di ………………
□	DICHIARA di aver presentato la domanda di iscrizione o di rinnovo nell’elenco dei fornitori, prestatori di servizi non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (c.d. White List) della Prefettura di ……………….

□	DICHIARA di non essere iscritto nell’elenco dei fornitori, prestatori di servizi non soggetti a tentativo di infiltrazione mafiosa (c.d. White List) in quanto l’esecuzione del servizio/fornitura di cui ai settori sensibili è demandata ad altro soggetto in possesso del requisito [indicare il soggetto].

7.	Ulteriori dichiarazioni
DICHIARA, altresì:
▪ 	di essere edotto degli obblighi derivanti dal Decreto del Presidente della Repubblica 16 aprile 2013 n. 62, dal Codice di comportamento del personale del Sistema Regione e delle società partecipate della Regione Autonoma della Sardegna, allegato alla Deliberazione G.R. n. 43/7 del 29.10.2021 e previsto nel “Piano integrato di attività e organizzazione (PIAO) Art. 6, decreto-legge 9 giugno 2021, n. 80, come convertito dalla legge 6 agosto 2021, n. 113 e s.m.i. Aggiornamento per il triennio 2023 – 2025”, approvato con D.G.R. n. 12/4 del 30.03.2023, scaricabile al link https://delibere.regione.sardegna.it/it/homepage.page?selectedNode=date_2021_04_01 e di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;
-	di accettare il patto di integrità adottato dalla Giunta regionale con Deliberazione n. 30/16 del 16.06.2015, (art. 1, comma 17, della l. 6 novembre 2012 n. 190), accessibile al seguente link: https://www.sardegnacat.it/esop/ita-ras-host/public/web/servizi_imprese/registrazione.jst 
-	di aver preso visione e di accettare i seguenti documenti “Disciplina del sistema di e-procurement della Regione Autonoma della Sardegna” e “Istruzioni di gara”, accessibili al seguente link: https://www.sardegnacat.it/esop/ita-ras-host/public/web/servizi_imprese/registrazione.jst 
-	di aver preso visione e di accettare senza condizione o riserva alcuna, i termini e le condizioni previsti nel documento “Condizioni generali di Registrazione e utilizzo del portale”, sull'utilizzo degli strumenti messi a disposizione tramite il Portale SardegnaCAT, accessibile al seguente link: https://www.sardegnacat.it/esop/ita-ras-host/public/web/servizi_imprese/registrazione.jst 
▪ 	SI IMPEGNA a non attuare nella presente gara intese e/o pratiche restrittive della concorrenza e del mercato vietate ai sensi della normativa applicabile.
 [Eventuale, ove previste nel Disciplinare le relative previsioni: assunzione di specifici impegni in materia di tutela del lavoro e parità di genere e generazionale
(In caso di Consorzi di cui all’art. 65, comma 2, lett. b), c) e d) del Codice, se il consorzio non esegue in proprio: le dichiarazioni seguenti sono rese per conto delle consorziate esecutrici. In caso di raggruppamenti, RETE e GEIE le dichiarazioni seguenti sono rese dalla mandataria/capofila per conto delle imprese esecutrici)
DICHIARA di impegnarsi a:
▪ 	rispettare le misure individuate nel bando di gara al fine di garantire le pari opportunità generazionali, di genere e di inclusione lavorativa per le persone con disabilità o svantaggiate;
Per le procedure di gara riservate ai sensi dell’articolo 61 del codice e/o per quelle afferenti agli investimenti pubblici finanziati, in tutto o in parte, con le risorse del Piano nazionale di ripresa e resilienza, di cui al Regolamento (UE) 2021/240 del Parlamento europeo e del Consiglio del 10 febbraio 2021 e dal Regolamento (UE) 2021/241 del Parlamento europeo e del Consiglio del 12 febbraio 2021 (PNRR), nonché dal Piano nazionale per gli investimenti complementari al PNRR, di cui all'articolo 1 del decreto-legge 6 maggio 2021, n. 59 (PNC), avviate dopo l’entrata in vigore del decreto legge 31 maggio 2021, n. 77, convertito, con modificazioni, dalla legge 29 luglio 2021, n. 108, indicare le seguenti condizioni di esecuzione, anche ai sensi dell’art. 102 del Codice:
Scegliere una delle seguenti opzioni eliminando le altre.
 ▪ Opzione 1: Poiché la propria azienda occupa più di 50 dipendenti:
-	Inserisce nel FVOE, ove non sia già presente, copia dell'ultimo rapporto trasmesso alle rappresentanze sindacali aziendali, alla consigliera e al consigliere regionale di parità e relativa attestazione di conformità a quello trasmesso alle rappresentanze sindacali aziendali, alla consigliera e al consigliere regionale di parità;
in aggiunta, nel caso in cui non abbia provveduto alla trasmissione del rapporto nei termini indicati dall'articolo 46 del decreto legislativo n. 198/2006,
-	Inserisce nel FVOE, ove non sia già presente, l’attestazione dell’avvenuta trasmissione alle rappresentanze sindacali aziendali e alla consigliera e al consigliere regionale di parità;
-	DICHIARA di aver assolto agli obblighi di cui alla legge n. 68/1999;
-	DICHIARA di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a consegnare alla Committente, entro 6 mesi dalla stipula del Contratto una relazione relativa all’assolvimento degli obblighi di cui alla medesima legge n. 68/1999 e alle eventuali sanzioni e provvedimenti disposti a loro carico nel triennio antecedente la data di scadenza di presentazione delle offerte. La relazione dovrà essere trasmessa entro il medesimo termine anche alle rappresentanze sindacali aziendali;
o in alternativa, 
▪ Opzione 2: Poiché la propria azienda ha un numero di dipendenti pari o superiore a 15 e non superiore a 50:
-	DICHIARA di impegnarsi a predisporre una relazione di genere sulla situazione del personale maschile e femminile in ognuna delle professioni ed in relazione allo stato di assunzioni, della formazione, della promozione professionale, dei livelli, dei passaggi di categoria o di qualifica, di altri fenomeni di mobilità, dell'intervento della Cassa integrazione guadagni, dei licenziamenti, dei prepensionamenti e pensionamenti, della retribuzione effettivamente corrisposta che dovrà essere consegnata, in caso di aggiudicazione, alla Committente, nonché alle rappresentanze sindacali aziendali, alla consigliera e al consigliere regionale di parità, entro 6 mesi dalla stipula del Contratto;
-	che, nei dodici mesi antecedenti alla presentazione dell’offerta nell’ambito della presente procedura, non ha violato l’obbligo di cui all’art. 47, comma 3, del D.L. n. 77/2021, convertito in L. n. 108/2021 o all’articolo 1, comma 6, dell’Allegato II.3;
-	di aver assolto agli obblighi di cui alla legge n. 68/1999;
-	di impegnarsi, in caso di aggiudicazione, a consegnare alla Committente, entro 6 mesi dalla stipula del Contratto una relazione relativa all’assolvimento degli obblighi di cui alla medesima legge n. 68/1999 e alle eventuali sanzioni e provvedimenti disposti a loro carico nel triennio antecedente la data di scadenza di presentazione delle offerte. La relazione dovrà essere trasmessa entro il medesimo termine anche alle rappresentanze sindacali aziendali.
   o, in alternativa 
 ▪ Opzione 3: poiché la propria azienda ha un numero di dipendenti inferiore a 15.
8.	Assunzione di ulteriori impegni 
DICHIARA, altresì di:
▪ (solo per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia)
▪ 	uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del D.P.R. 633/1972 e comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge
▪ 	di aver preso visione e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, i chiarimenti (quesiti/risposte) resi disponibili mediante la piattaforma.
SI IMPEGNA ad adempiere, in caso di aggiudicazione, agli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari ai sensi della Legge 13 agosto 2010 n. 136."

9.	Autorizzazioni e ulteriori dichiarazioni ai fini dell’accesso, delle comunicazioni e del trattamento dei dati
▪ 	DICHIARA di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del Regolamento UE 2016/679, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti di cui agli articoli da 15 a 22 del Regolamento. 
▪ 	DICHIARA di essere consapevole che, nei casi di cui all’articolo 36, commi 1 e 2, del codice, l’offerta presentata sarà resa disponibile mediante accesso diretto alla piattaforma.  
▪ 	AUTORIZZA la Stazione Appaltante, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di accesso agli atti, a consentire l’accesso alla documentazione presentata per la partecipazione alla gara, ad eccezione delle parti eventualmente indicate in offerta, in modalità digitale mediante acquisizione diretta dei dati e delle informazioni inseriti nelle piattaforme.
▪ 	AUTORIZZA la Stazione Appaltante a trasmettere ogni comunicazione ai sensi dell’articolo 29 del Codice dei Contratti tramite le piattaforme dell’ecosistema nazionale di cui all’articolo 22 del predetto Codice e, per quanto non previsto dalle predette piattaforme, mediante l’utilizzo del domicilio digitale.
▪ 	DICHIARA che il proprio domicilio digitale presente negli indici di cui agli articoli 6-bis e 6-ter del D.lgs. n. 82/05 è il seguente: ………………………………….
[per gli operatori economici transfrontalieri] INDICA il seguente domicilio fiscale ………………… e l’indirizzo di servizio elettronico ………………… di recapito certificato qualificato ai sensi del Regolamento eIDAS ……………………….. e, per le comunicazioni che avvengono a Sistema così come precisato al par. 2.3 del Disciplinare, elegge domicilio nell’apposita area del Sistema ad esso riservata. 
(in alternativa, nel caso in cui l’operatore economico non sia presente nei predetti indici): DICHIARA di non essere presente negli indici di cui agli articoli 6-bis e 6-ter del D.lgs. n. 82/05, e, pertanto, così come previsto al paragrafo … [indicare il paragrafo 2.3 o il diverso paragrafo di riferimento] del Disciplinare, elegge domicilio digitale per tutte le comunicazioni inerenti la presente procedura nell’apposita area del Sistema ad esso riservata.
La documentazione presentata in copia viene prodotta ai sensi del decreto legislativo n. 82/05. 
Comunica altresì 
Riferimenti per la verifica delle condizioni di assoggettabilità agli obblighi relativi al collocamento obbligatorio dei lavoratori disabili ai sensi della legge 68/1999
Sede Provinciale per il collocamento obbligatorio dei lavoratori disabili  _________________________, 
Ufficio _________________________________, con sede in ___________________________, Via/Piazza _________________________________, n. _____, CAP _______________, tel. ___________________________, indirizzo di posta elettronica certificata PEC __________________________________