Intervento            RICHIESTA AUTORIZZAZIONE DI NUOVI IMPIANTI VITICOLI                   

Mod. Mand Ass

Il sottoscritto __________________________________  nato a ____________________________  (____) Il ____/____/_______, codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, residente a ______________________________  (____) via ______________________________________________ tel. _____________________ e-mail/PEC _________________________________________ in qualità di (__)Titolare - (__) Legale rappresentate dell’azienda _________________________________________, sede legale in _____________________  (____) CUAA  |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|
CONFERISCE MANDATO DI ASSISTENZA AL LIBERO PROFESSIONISTA INDICATO DI SEGUITO

(spazio riservato al libero professionista che accetta il mandato di assistenza)
Il sottoscritto ________________________________  nato a  __________________________  (_____) Il __/____/______, codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|, residente a ___________________________(__) in via _____________________________________________ PEC ______________________________________, e-mail ___________________________________, tel. ___________________, ai sensi e per gli effetti degli Artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 dello stesso DPR,
DICHIARA
-	di essere iscritto all’Ordine/Collegio professionale _________________________________________ della provincia di ______________________ al n° ____________, data iscrizione ____/____/______
-	che non sussistono cause ostative all’esercizio della libera professione;
-	di operare sul sistema SIAN in modo esclusivo per le aziende che conferiranno mandato di assistenza;
-	di essere in possesso delle credenziali di accesso al portale SIAN, ottenute come libero professionista, per la compilazione delle domande relative all’intervento indicato;
-	di aver già autorizzato la Regione Sardegna al trattamento dei propri dati personali ai sensi del Regolamento UE 2016/679 - GDPR;
-	di possedere i requisiti per la compilazione delle domande relative all’intervento indicato
Data ____/____/______		Firma e timbro _____________________________________

Si allega copia di un documento di identità valido di chi conferisce di chi acquisisce il mandato.

Nota sulla privacy da compilare e sottoscrivere a cura di chi conferisce il mandato di assistenza
Tutti i dati saranno trattati nel rispetto delle norme vigenti in materia di tutela della riservatezza ed in particolare al Reg. UE 2016/679
Dichiarazione finale
Io sottoscritto autorizzo il suddetto libero professionista a utilizzare le informazioni assunte esclusivamente per i fini consentiti dalla legge, nel rispetto di quanto previsto dalla normativa vigente in materia di protezione dei dati personali.
Data  ____/____/________ 				Firma  _________________________________________________
Autorizzo, ai sensi del Reg. UE 2016/679 , la Regione Sardegna all’utilizzo e al trattamento dei miei dati e all’immissione degli stessi sul sistema SIAN al fine di consentire l’accesso ai procedimenti amministrativi richiesti
Data  ____/____/________ 				Firma  _________________________________________________

Data  ____/____/______	Firma di chi conferisce mandato  __________________________________ 
N.B: Il modulo deve essere compilato in tutte le sue parti, firmato e trasmesso con i suoi allegati all’indirizzo PEC agricoltura@pec.regione.sardegna.it