Mod. A

Intervento:     RICHIESTA AUTORIZZAZIONI DI NUOVO IMPIANTO VITICOLO  

Il sottoscritto _________________________________  nato a _______________________________  (__) Il ____/____/______, codice fiscale |__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|,
 residente a ____________________________ (__)  in via ______________________________________, 
chiede l’abilitazione come utente libero professionista per la compilazione online sul portale SIAN delle domande relative all’intervento sopra specificato.
A tal fine, ai sensi e per gli effetti degli Artt. 46 e 47 del DPR n. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali, in caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 dello stesso DPR,
DICHIARA
-	di essere iscritto all’Ordine/Collegio professionale _________________________________________ della provincia di ____________________ al n° ____________, data iscrizione ____/____/______
-	che non sussistono cause ostative all’esercizio della libera professione;
-	di operare sul sistema SIAN in modo esclusivo per le aziende che conferiranno mandato di assistenza. 

DATI DEL LIBERO PROFESSIONISTA	
Codice fiscale	|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|	
Tipo e numero documento di identità		
Data rilascio documento di identità 		
PEC		
E-mail 		
Telefono fisso		
Cellulare 		

Nota sulla privacy da compilare e sottoscrivere a cura di chi presenta la richiesta
Tutti i dati saranno trattati nel rispetto delle norma vigenti in materia di tutela della riservatezza ed in particolare del Reg.(UE) 679/2016 – GDPR, e pertanto saranno utilizzati soltanto per il fine specificato. Si dichiara inoltre che i dati personali oggetto di trattamento verranno controllati in modo da ridurre al minimo i rischi di distruzione degli stessi, perdita accidentale, accesso non autorizzato, trattamento non consentito e trattamento non conforme alla finalità della raccolta.

Il sottoscritto dichiara di aver preso visione e di accettare l’informativa, resa ai sensi del Reg.(UE) 679/2016, per il trattamento dei dati personali contenuti nella piattaforma informatica SUS (LINK a https://sus.regione.sardegna.it – privacy)
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Il sottoscritto dichiara di aver preso visione e di accettare l’informativa, resa ai sensi degli artt. 13 e 14 del Reg.(UE) 679/2016, sull’utilizzo dei servizi online del Sistema Informativo Agricolo Nazionale (LINK a www.sian.it/portale-sian/notelegali.jsp)
Data ____/____/________ 					Firma __________________________________________

Si allega copia di un documento di identità in corso di validità.
Data __/____/______ 			Firma e timbro _________________________________