Indicazione e/o logo 
e intestazione identificativa del soggetto richiedente l’invito

•	SARDEGNA IT SRL 
Viale dei Giornalisti, 6
		   09122 – Cagliari (CA)
		   P.IVA: 03074520929
	   PEC: segreteria@pec.sardegnait.it 

AVVISO PUBBLICO DI MANIFESTAZIONE DI INTERESSE
per
Affidamento di servizi di formazione e affiancamento dei Medici di Medicina Generale (MMG) e Pediatri di Libera Scelta (PLS) sull’utilizzo del software di Cartella Clinica per la produzione e pubblicazione del Profilo Sanitario Sintetico (PSS) sul Fascicolo Sanitario Elettronico (FSE 2.0) della Regione Sardegna
E-HEALTH-2020

RICHIESTA DI INVITO E DICHIARAZIONE DI POSSESSO DEI REQUISITI DI PARTECIPAZIONE

Il/la sottoscritto/a_____________________________________________________________________________________
(cognome e nome)

nato a_____________________________________________ (_______), il _______________________________________
                                                                                                 (luogo)                                  (prov)                                                        (data)

residente a________________________________ (______), Via_______________________________, n. ________
                                                                          (luogo)                                 (prov)                                                    (indirizzo)

nella sua qualità di (se del caso: titolare, legale rappresentante, procuratore) ____________________________________________

dell’operatore economico (impresa individuale, società, consorzio, GEIE, associazione, libero professionista)__________________

___________________________________________________________________________________________________________

con sede legale in ______________________________  (_______), Via_______________________________, n. ______
                                                                                           (luogo)                               (prov)                                                    (indirizzo)

Codice Fiscale/Partita I.V.A. n.______________________________ Tel. n.___________________ 

e-mail__________________________________  Posta elettronica certificata____________________________________________

-	VISTO l’avviso pubblico di cui in intestazione (ed il progetto ad esso allegato) e richiamando ed accettando tutto quanto ivi previsto,
-	MANIFESTA il proprio interesse a partecipare alla ivi specificata procedura di affidamento e pertanto richiede di essere invitato a presentare offerta e, a tal fine,

DICHIARA sotto la propria responsabilità e ai sensi degli artt. 46 e 47 del d.P.R. 445/2000
1.	Relativamente ai software di cartella clinica oggetto della formazione e indicati all’art. 4 del progetto (specificare i software):
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Di possedere uno dei seguenti requisiti specifici (barrare la casella corrispondente):
☐ Essere il produttore del/dei software di Cartella Clinica, con diritti esclusivi sul prodotto;
☐ Disporre di un accordo formale con il produttore del software di Cartella Clinica, che attribuisca il diritto all’erogazione della formazione ai MMG/PLS;
2.	Di non essere soggetto alle cause di esclusione di cui all’art. 94 D.lgs. 36/2023 (cui si rinvia), impegnandosi e potendo rendere, in sede di invito, le specifiche dichiarazioni in merito previste dal Documento di Gara Unico Europeo sulla base del modello editabile di detto documento che, se del caso, sarà trasmesso unitamente alla lettera di invito.
3.	Di impegnarsi a rispettare le disposizioni speciali della procedura e la normativa vigente in materia di appalti pubblici e privacy.

Ciò premesso, 
RICHIEDE

Di essere inviato a partecipare alla procedura in oggetto

Luogo e data
	Il dichiarante ……………………………………..	
............................................., ....................	.................................................................
(firma digitale)

Allegare copia di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità e la documentazione comprovante il requisito dichiarato

INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI: Si prende atto che, ai sensi della vigente normativa sulla privacy, i dati saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Luogo e data
	Il dichiarante  ………………………………..	
............................................., ....................	.................................................................
(firma olografa scansionata o digitale)	

Allegati alla presente domanda:
1.	Copia di documento di identità del sottoscrittore in corso di validità;
2.	Documentazione a supporto della dichiarazione di possesso del requisito specifico, così come delineato nell’avviso pubblico di manifestazione di interesse.

TRATTAMENTO DATI PERSONALI (GDPR)
I dati raccolti da Sardegna IT saranno trattati anche mediante strumenti informatici, ai sensi del D.lgs 196/2003 e del regolamento UE 2016/679 esclusivamente nell’ambito del presente avviso di manifestazione di interesse.
Ai sensi e per gli effetti della suddetta normativa, a Sardegna IT compete l’obbligo di fornire alcune informazioni riguardanti il loro utilizzo. 

FINALITÀ DEL TRATTAMENTO 
In relazione alle finalità del trattamento dei dati forniti si precisa che: 
-	i dati inseriti nella “richiesta di invito” vengono acquisiti ai fini della partecipazione (in particolare ai fini dell’effettuazione della verifica dell’assenza dei motivi di esclusione, del possesso del requisito specifico dichiarato nella documentazione allegata, in ottemperanza alle disposizioni normative vigenti; 
-	il trattamento è necessario per adempiere un obbligo legale al quale è soggetto il Titolare del trattamento. 

MODALITÀ DEL TRATTAMENTO DEI DATI 
Il trattamento dei dati verrà effettuato dal personale di Sardegna IT, in modo da garantire la sicurezza e la riservatezza e potrà essere effettuato mediante strumenti informatici e telematici idonei a memorizzarli, gestirli e trasmetterli. 

conservazione
I dati saranno conservati per il tempo necessario alla gestione della procedura e agli obblighi di legge.

diritti dell’interessato
L’accesso, la rettifica, la cancellazione, la limitazione, l’opposizione e il reclamo si dovranno indirizzare al Garante Privacy (www.garanteprivacy.it).

contatti per esercizio dei diritti
email: dpo@sardegnait.it