Allegato 2)

Modulistica

Il presente allegato contiene sei possibili modelli di domanda (fac-simile), ciascuno con annessa dichiarazione sostitutiva di atto notorio, a seconda della fattispecie di interesse del candidato:

1)	DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’ASSEGNAZIONE DI INCARICHI VACANTI DI ASSISTENZA PRIMARIA  A RUOLO UNICO (PER TRASFERIMENTO INTERAZIENDALE ANNO 2025)

2)	DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’ASSEGNAZIONE DI INCARICHI VACANTI DI ASSISTENZA PRIMARIA A RUOLO UNICO (PER GRADUATORIA ANNO 2025)

3)	DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’ASSEGNAZIONE DI INCARICHI VACANTI DI ASSISTENZA PRIMARIA A RUOLO UNICO (medici che abbiano acquisito il diploma di formazione specifica in medicina generale successivamente alla data di scadenza della presentazione della domanda di inclusione in graduatoria regionale)  ANNO 2025

4)	DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’ASSEGNAZIONE DI INCARICHI VACANTI DI ASSISTENZA PRIMARIA A RUOLO UNICO (medici in possesso del titolo di formazione specifica in medicina generale, non compresi nel punto precedente) ANNO 2025

5)	DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’ASSEGNAZIONE DI INCARICHI VACANTI DI ASSISTENZA PRIMARIA A RUOLO UNICO (medici di cui all’articolo 9, comma 1, del D.L. 14 dicembre 2018, n. 135 convertito, con modificazioni, dalla Legge 11 febbraio 2019, n. 12, e s.m.i.) ANNO 2025

6)	DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’ASSEGNAZIONE DI INCARICHI VACANTI DI ASSISTENZA PRIMARIA A RUOLO UNICO (medici ai sensi dell’articolo 12, comma 3, del D.L. 30 aprile 2019, n. 35 convertito, con modificazioni, dalla Legge 25 giugno 2019, n. 60) ANNO 2025

 

1)

Bollo 16 €

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLa ASSEGNAZIONE DEGLI INCARICHI VACANTI DI ASSISTENZA PRIMARIA A RUOLO UNICO
(PER TRASFERIMENTO INTERAZIENDALE ANNO 2025)
n. identificativo della marca da bollo
Nr._______________________________
ARES SARDEGNA                                           
incarichimedicinagenerale@pec.aressardegna.it 
Il sottoscritto Dr. ___________________________________ nato a _______________________________ Prov. _____ il ________________ M      F       codice fiscale _________________________________________________ Residente a ________________________________ prov. ____ Via ________________________________ n. ____ CAP ______ tel. __________________.
A far data dal _________________ è residente nel territorio della Regione ________________________; titolare di incarico a tempo indeterminato per l'assistenza primaria presso Area socio sanitaria locale di ___________________________ per l'ambito territoriale di ________________________ della Regione _________________________ dal  _ _/_ _/_ _ _ _.
FA DOMANDA di trasferimento INTERAZIENDALE
secondo quanto previsto dall’art. 34 dell’Accordo collettivo nazionale per la medicina generale reso esecutivo con l’intesa Stato-Regioni del 4 aprile 2024, per l'assegnazione degli ambiti territoriali carenti per l'assistenza primaria A RUOLO UNICO pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione Autonoma della Sardegna n. ______ del ____________________, e segnatamente per i seguenti ambiti:
ASL		AMBITO		ASL		AMBITO		
ASL		AMBITO		ASL		AMBITO		
ASL		AMBITO		ASL		AMBITO		
ASL		AMBITO		ASL		AMBITO		
ASL		AMBITO		ASL		AMBITO		
ASL		AMBITO		ASL		AMBITO		
Chiede che ogni comunicazione in merito venga indirizzata al seguente indirizzo di posta elettronica certificata intestato al sottoscritto:
_________________________________________________________________________________________
Allega alla presente, unitamente alla copia fotostatica del documento di identità, la documentazione o autocertificazione e dichiarazione sostitutiva, atta a comprovare il diritto a concorrere all'assegnazione dell'incarico per trasferimento ai sensi dell'articolo 34, comma 5, lettera a) dell'Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale e l'anzianità complessiva di incarico in assistenza primaria. 
allegati n.______ (_____________________) documenti.
Dichiara, inoltre, di essere informato, ai sensi e per gli effetti della normativa vigente in materia, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data ______________________ 			Firma per esteso  _____________________________________
DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DELL’ATTO DI NOTORIETA’
(Art. 47 D.P.R. 28/12/2000 n. 445)
(PER TRASFERIMENTO INTERAZIENDALE ANNO 2025)

Il sottoscritto ________________________________________ nato a _______________________ il ______________ residente in _______________________________ via _________________________________ n. _____ ai sensi e agli effetti dell’art. 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. citato,
dichiara di:
•	essere residente nella Regione _____________________________ dal __________________ nel Comune di _____________________________ dal __________________;
•	essere attualmente titolare di incarico a tempo indeterminato per l'assistenza primaria presso l'ambito territoriale n°_____ dell'Area socio sanitaria locale di _________________________ della Regione ____________________ dal _ _/_ _/_ _ _ _, (*) con una anzianità complessiva di 1° incarico a tempo indeterminato decorrente dal __________________________;
•	aver prestato servizio, continuativo quale medico per l'assistenza primaria a tempo indeterminato:
	dal  _ _/_ _/_ _ _ _ (*) al  _ _/_ _/_ _ _ _ (*) ambito territoriale n.________________ ASSL di_______;
	dal  _ _/_ _/_ _ _ _ (*) al  _ _/_ _/_ _ _ _ (*) ambito territoriale n.________________ ASSL di_______;
	dal  _ _/_ _/_ _ _ _ (*) al  _ _/_ _/_ _ _ _ (*) ambito territoriale n.________________ ASSL di_______;
•	aver sospeso il servizio, quale medico convenzionato per l'assistenza primaria a tempo indeterminato:
	dal  _ _/_ _/_ _ _ _ (*) al  _ _/_ _/_ _ _ _ (*) per ________________________________________;
	dal  _ _/_ _/_ _ _ _ (*) al  _ _/_ _/_ _ _ _ (*) per ________________________________________;
	dal  _ _/_ _/_ _ _ _ (*) al  _ _/_ _/_ _ _ _ (*) per ________________________________________;
	dal  _ _/_ _/_ _ _ _ (*) al  _ _/_ _/_ _ _ _ (*) per ________________________________________;
Dichiara, inoltre, di essere informato, ai sensi e per gli effetti della normativa vigente in materia, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.
Data _____________________
						Firma
______________________________
Ai sensi dell'art. 47, comma 1 3 art. 38, comma 3, del DPR n. 445/2000 la dichiarazione sostitutiva di atto notorio è inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.

* Indicare giorno, mese, anno; la data indicata per i servizi ricoperti deve essere quella di conferimento della titolarità da parte dell'Area Socio Sanitaria Locale. 

 Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà
(art. 47 D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

(PER TRASFERIMENTO INTERAZIENDALE ANNO 2025)

Il sottoscritto Dr. ______________________________________________ nato a ____________________ il _____________ residente in _________________________ via ____________________________ n. ________ iscritto all’Albo dei ______________________ della Provincia di __________________________ ai sensi e agli effetti dell’art. 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. citato,
dichiara di:

1)	essere/non essere (1) titolare di rapporto di lavoro dipendente a tempo pieno, a tempo definito, a tempo parziale, anche come incaricato o supplente, presso soggetti pubblici o privati (2):
Soggetto __________________________________________________________ ore settimanali _____ Via ___________________________________ Comune di __________________________________ Tipo di rapporto di lavoro _________________________periodo dal ______________________________;
2)	essere/non essere (1) titolare di incarico come medico di assistenza primaria ai sensi dell'Accordo Collettivo Nazionale per la medicina generale del 23/03/2005 con massimale di n. _____ scelte e con n. ____ scelte in carico con riferimento al riepilogo mensile del mese di _______________ ASSL di   ______________________________ periodo dal __________________________;
3)	essere/non essere (1) titolare di incarico come medico pediatra di libera scelta ai sensi dell'Accordo Collettivo Nazionale per la pediatria di libera scelta del 15/12/2005 con massimale di n. ____ scelte ASSL di _____________________________ periodo dal __________________________;
4)	essere/non essere (1) titolare di incarico a tempo indeterminato o a tempo determinato (1) come specialista ambulatoriale convenzionato interno (2);
ASSL di  ______________________branca _____________________________ ore sett.____
5)	svolgere/non svolgere (1) attività di medico specialista ambulatoriale accreditato (2)
Provincia _________________ branca _____________________periodo dal _____________________;
6)	avere/non avere (1) un apposito rapporto instaurato ai sensi dell'art. 8 c 5, decreto legislativo n. 502/92 e successive modificazioni:
ASSL di  ______________________ Via _______________________
Tipo di attività _________________________ periodo dal _________________________________;
7)	essere/non essere (1) titolare di incarico nella continuità assistenziale a tempo indeterminato o a tempo determinato (1), nella Regione Sardegna o in altra regione (2): Regione __________________________ ASSL di _______ ore sett._________ in forma attiva - in forma di disponibilità (1); 
8)	essere/non essere (1) titolare di incarico nella emergenza sanitaria territoriale a tempo indeterminato o a tempo determinato (1), nella Regione Sardegna o in altra regione (2): Regione __________________ ASSL di ___________   ore sett._________ in forma attiva - in forma di disponibilità (1);
9)	essere/non essere iscritto (1) a corso di formazione in medicina generale di cui al Decreto Leg.vo n. 256/91 o a corso di specializzazione di cui al Decreto Leg.vo 257/91, e corrispondenti norme di cui al D.L.vo n. 368/99:
Denominazione del corso:
Soggetto pubblico che lo svolge ______________________________________________________
Inizio dal ______________________________________;
10)	operare/non operare (1) a qualsiasi titolo in e/o per conto di presidi, stabilimenti, istituzioni private convenzionate o che abbiano accordi contrattuali con le ASSL ai sensi dell'art. 8 - quinquies del D.L.vo 502/92 e successive modificazioni (2):
Organismo ____________________________________________ore sett._____________
Via _________________________ Comune di _______________________
Tipo di attività _________________________________________________
Tipo di rapporto di lavoro ________________________________________
Periodo dal ___________________________________________________;
11)	operare/non operare (1) a qualsiasi titolo in presidi, stabilimenti, istituzioni private non convenzionate o non accreditate e soggette ad autorizzazione ai sensi dell'art. 43 L. 833/78 (2):
Organismo ___________________________________________ ore sett.__________
Via ____________________________________ Comune di _________________________
Tipo di attività ______________________________________________________________
Tipo di rapporto di lavoro _____________________________________________________
Periodo dal ________________________________________________________________;
12)	svolgere/non svolgere (1) funzioni di medico di fabbrica (2) o di medico competente ai sensi della legge n. 626/93
ASSL di ____________________ ore sett. _______________
Via  ____________________________________ Comune di ________________________
Periodo dal ________________________________________________________________;
13)	svolgere/non svolgere (1), per conto dell’INPS dell’ASSL di iscrizione funzioni fiscali nell’ambito territoriale del quale può acquisire scelte (2) ;
Area socio sanitaria locale di ____________________ Comune di ________________________
Periodo dal _________________________________________________________________;
14)	avere/non avere (1) qualsiasi forma di cointeressenza diretta o indiretta e qualsiasi rapporto di interesse con case di cura private e industrie farmaceutiche (2):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Periodo dal ___________________________________________;
15)	essere/non essere (1) titolare o compartecipe di quote di imprese o esercitare/non esercitare attività che possono configurare conflitto di interessi con il rapporto di lavoro con il Servizio Sanitario Nazionale;
_____________________________________________________________________________________
16)	fruire/non fruire (1) del trattamento ordinario o per invalidità permanente da parte del fondo di previdenza competente di cui al decreto 14.10.1976 Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale;
Periodo dal ___________________________________________________________________________;
17)	svolgere/non svolgere (1) altra attività sanitaria presso soggetti pubblici o privati oltre quelle sopra evidenziate (indicare qualsiasi altro tipo di attività non compreso nei punti precedenti; in caso negativo scrivere nessuna);
____________________________________________________________________________________
Periodo dal ________________________________________________________________;
18)	essere/non essere (1) titolare  di incarico nella medicina dei servizi  a tempo indeterminato (1) (2):
ASSL di  ________________________________ Comune di _____________________ ore sett_____
Tipo di attività ______________________________________________________________________
Periodo dal ______________________________________________________________________;
19)	operare/non operare (1) a qualsiasi titolo per conto di qualsiasi altro soggetto pubblico, esclusa attività di docenza e formazione in medicina generale comunque prestata (non considerare quanto eventualmente da dichiarare relativamente al rapporto di dipendenza ai nn. 1,2,3 o ai rapporti di lavoro convenzionato ai nn. 4,5,6,7):
Soggetto pubblico ______________________________________________________________________
Via _______________________________ Comune di _________________________________________
Tipo di attività _________________________________________________________________________
Tipo di rapporto di lavoro _________________________________________________________________
Periodo dal ______________________________________________________;
20)	essere/non essere titolare (1) di trattamento di pensione a (2):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Periodo dal _____________________________________;
21)	fruire/non fruire (1) di trattamento pensionistico da parte di altri fondi pensionistici differenti da quelli di cui al punto 15: (2)
soggetto erogante il trattamento pensionistico____________________________________________
Pensionato  dal ____________________________________;
note____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	
Data ______________________
Firma 
___________________________

Ai sensi dell'art. 38, comma 3, del DPR n. 445/2000 la dichiarazione di atto notorio è inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.
(1) - cancellare la parte che non interessa
(2) - completare con le notizie richieste, qualora lo spazio non fosse sufficiente utilizzare quello in calce al foglio alla voce "NOTE".

2)
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALLa ASSEGNAZIONE DEGLI INCARICHI VACANTI 
DI ASSISTENZA PRIMARIA A RUOLO UNICO

Bollo 16 €

(PER GRADUATORIA ANNO 2025)

n. identificativo della marca da bollo
Nr._______________________________
ARES SARDEGNA                                           
incarichimedicinagenerale@pec.aressardegna.it
Il sottoscritto Dr. _________________________________________ nato a _______________________________ Prov. _____ il ________________ M      F       codice fiscale _________________________________________________ Residente a ________________________________ prov. ____ Via ________________________________ n. ____ CAP ______ tel. __________________, inserito nella graduatoria unica regionale di cui all'art. 15 dell'Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina generale del 23.03.2005 e ss.mm.ii. valevole per l'anno 2025 pubblicata sul  supplemento straordinario n. 134 del 28.11.2024 al BURAS n. 62.
FA DOMANDA 
secondo quanto previsto dall’art. 34 dell’Accordo Collettivo Nazionale per la medicina generale reso esecutivo con l’intesa Stato-Regioni del 4 aprile 2024, di assegnazione degli incarichi vacanti per l'assistenza primaria a RUOLO UNICO pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione Autonoma della Sardegna n.	   del		, e segnatamente per i seguenti ambiti:
ASSL		AMBITO		ASSL		AMBITO		
ASSL		AMBITO		ASSL		AMBITO		
ASSL		AMBITO		ASSL		AMBITO		
ASSL		AMBITO		ASSL		AMBITO		
ASSL		AMBITO		ASSL		AMBITO		
ASSL		AMBITO		ASSL		AMBITO		
Chiede a tal fine, ex art. 34, c. 14  e 15  ACN 04/04/2024, di poter accedere alla riserva di assegnazione, come appresso indicato (barrare una sola casella; in caso di barratura di entrambe le caselle o mancata indicazione della riserva prescelta, la domanda non potrà essere valutata):
	riserva per i medici in possesso del titolo di formazione specifica in medicina generale di cui al D.L.vo n. 256/91 e delle norme corrispondenti di cui al D.L.vo n. 368/99 e di cui al D.L.vo n, 277/03 (art. 16, c. 7, lett. a, DPR 270/00) 	
	riserva per i medici in possesso del titolo equipollente (ART. 16, c. 7, lett. b, ACN 27/07/09).
Chiede che ogni comunicazione in merito venga indirizzata al seguente indirizzo di posta elettronica certificata intestato al sottoscritto:
_________________________________________________________________________________________
Allega alla presente, unitamente alla copia fotostatica del documento di identità, la documentazione o autocertificazione e dichiarazione sostitutiva, atta a comprovare il diritto a concorrere all'assegnazione dell'incarico ai sensi dell'articolo 34 dell'Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale: 
allegati n.______ (_____________________) documenti.
Dichiara, inoltre, di essere informato, ai sensi e per gli effetti della normativa vigente in materia, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa. 
Data ______________________ 			Firma per esteso  _____________________________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(Art. 46 D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

(PER GRADUATORIA ANNO 2025)
Il sottoscritto ________________________________________ nato a _______________________________________ il ____________________ai sensi e agli effetti dell’art.46 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. citato,

dichiara:
•	di essere residente nella Regione _____________________________ dal _______________________nel Comune di _________________________dal ___________________;
•	dichiara altresì, di essere stato precedentemente a tale data, residente nel Comune (1) di ______________________ dal _______________________;

Data _____________________							Firma

______________________________

(1) Qualora negli ultimi due anni siano stati cambiati più Comuni di residenza, indicare quali con i relativi periodi.

Dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà
(art. 47 D.P.R. 28/12/2000 n. 445)

(PER GRADUATORIA ANNO 2025)

Il sottoscritto Dr. ______________________________________________ nato a ____________________ il _____________ residente in _________________________ via ____________________________ n. ________ iscritto all’Albo dei ______________________ della Provincia di __________________________ ai sensi e agli effetti dell’art. 47 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali, nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamate dall’art. 76 del D.P.R. citato,

dichiara di:

22)	essere/non essere (1) titolare di rapporto di lavoro dipendente a tempo pieno, a tempo definito, a tempo parziale, anche come incaricato o supplente, presso soggetti pubblici o privati (2):
Soggetto __________________________________________________________ ore settimanali _____ Via ___________________________________ Comune di __________________________________ Tipo di rapporto di lavoro _________________________periodo dal ______________________________;
23)	essere/non essere (1) titolare di incarico come medico di assistenza primaria ai sensi dell'Accordo Collettivo Nazionale per la medicina generale del 23/03/2005 con massimale di n. _____ scelte e con n. ____ scelte in carico con riferimento al riepilogo mensile del mese di _______________ ASSL   ______________________________ periodo dal __________________________;
24)	essere/non essere (1) titolare di incarico come medico pediatra di libera scelta ai sensi dell'Accordo Collettivo Nazionale per la pediatria di libera scelta del 15/12/2005  con massimale di n. ____ scelte ASSL _____________________________ periodo dal __________________________;
25)	essere/non essere (1) titolare di incarico a tempo indeterminato o a tempo determinato (1) come specialista ambulatoriale convenzionato interno (2);
ASSL ______________________branca _____________________________ ore sett.____
26)	svolgere/non svolgere (1) attività di medico specialista ambulatoriale accreditato (2)
Provincia _________________ branca _____________________periodo dal _____________________;
27)	avere/non avere (1) un apposito rapporto instaurato ai sensi dell'art. 8 c 5, decreto legislativo n. 502/92 e successive modificazioni:
ASSL di  ______________________ Via _______________________
Tipo di attività _________________________ periodo dal _________________________________;
28)	essere/non essere (1) titolare di incarico nella continuità assistenziale a tempo indeterminato o a tempo determinato (1), nella Regione Sardegna o in altra regione (2): Regione __________________________ Area socio Sanitaria Locale di _______ ore settt._________ in forma attiva - in forma di disponibilità (1);
29)	 essere/non essere (1) titolare di incarico nell’emergenza sanitaria territoriale a tempo indeterminato o a tempo determinato (1), nella Regione Sardegna o in altra regione (2): Regione __________________________ Area socio Sanitaria Locale di _______ ore settt._________ in forma attiva - in forma di disponibilità (1)
30)	essere/non essere iscritto (1) a corso di formazione in medicina generale di cui al Decreto Leg.vo n. 256/91 o a corso di specializzazione di cui al Decreto Leg.vo 257/91, e corrispondenti norme di cui al D.L.vo n. 368/99:
Denominazione del corso:
Soggetto pubblico che lo svolge ______________________________________________________
Inizio dal ______________________________________;
31)	operare/non operare (1) a qualsiasi titolo in e/o per conto di presidi, stabilimenti, istituzioni private convenzionate o che abbiano accordi contrattuali con le ASSL ai sensi dell'art. 8 - quinquies del D.L.vo 502/92 e successive modificazioni (2):
Organismo ____________________________________________ore sett._____________
Via _________________________ Comune di _______________________
Tipo di attività _________________________________________________
Tipo di rapporto di lavoro ________________________________________
Periodo dal ___________________________________________________;
32)	operare/non operare (1) a qualsiasi titolo in presidi, stabilimenti, istituzioni private non convenzionate o non accreditate e soggette ad autorizzazione ai sensi dell'art. 43 L. 833/78 (2):
Organismo ___________________________________________ ore sett.__________
Via ____________________________________ Comune di _________________________
Tipo di attività ______________________________________________________________
Tipo di rapporto di lavoro _____________________________________________________
Periodo dal ________________________________________________________________;
33)	svolgere/non svolgere (1) funzioni di medico di fabbrica (2) o di medico competente ai sensi della legge n. 626/93
ASSL di ____________________ ore sett._______________
Via  ____________________________________ Comune di ________________________
Periodo dal ________________________________________________________________;
34)	svolgere/non svolgere (1), per conto dell’INPS dell’ASSL di iscrizione funzioni fiscali nell’ambito territoriale del quale può acquisire scelte (2) ;
ASSL di ____________________ Comune di ________________________
Periodo dal _________________________________________________________________;
35)	avere/non avere (1) qualsiasi forma di cointeressenza diretta o indiretta e qualsiasi rapporto di interesse con case di cura private e industrie farmaceutiche (2):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Periodo dal ___________________________________________;
36)	essere/non essere (1) titolare o compartecipe di quote di imprese o esercitare/non esercitare attività che possono configurare conflitto di interessi con il rapporto di lavoro con il Servizio Sanitario Nazionale;
_____________________________________________________________________________________
37)	fruire/non fruire (1) del trattamento ordinario o per invalidità permanente da parte del fondo di previdenza competente di cui al decreto 14.10.1976 Ministero del Lavoro e della Previdenza Sociale;
Periodo dal ___________________________________________________________________________;
38)	svolgere/non svolgere (1) altra attività sanitaria presso soggetti pubblici o privati oltre quelle sopra evidenziate (indicare qualsiasi altro tipo di attività non compreso nei punti precedenti; in caso negativo scrivere nessuna);
____________________________________________________________________________________
Periodo dal ________________________________________________________________;
39)	essere/non essere (1) titolare  di incarico nella medicina dei servizi  a tempo indeterminato (1) (2):
ASSL di  ________________________________ Comune di _____________________ ore sett_____
Tipo di attività ______________________________________________________________________
Periodo dal ______________________________________________________________________;
40)	operare/non operare (1) a qualsiasi titolo per conto di qualsiasi altro soggetto pubblico, esclusa attività di docenza e formazione in medicina generale comunque prestata (non considerare quanto eventualmente da dichiarare relativamente al rapporto di dipendenza ai nn. 1,2,3 o ai rapporti di lavoro convenzionato ai nn. 4,5,6,7):
Soggetto pubblico ______________________________________________________________________
Via _______________________________ Comune di _________________________________________
Tipo di attività _________________________________________________________________________
Tipo di rapporto di lavoro _________________________________________________________________
Periodo dal ______________________________________________________;
41)	essere/non essere titolare (1) di trattamento di pensione a (2):
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Periodo dal _____________________________________;
42)	fruire/non fruire (1) di trattamento pensionistico da parte di altri fondi pensionistici differenti da quelli di cui al punto 15: (2)
soggetto erogante il trattamento pensionistico____________________________________________
Pensionato  dal ____________________________________;
note____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
	
Data ______________________
Firma 
___________________________

Ai sensi dell'art. 47, comma 1 e dell’art. 38, comma 3, del DPR n. 445/2000 la dichiarazione sostitutiva di atto notorio è inviata unitamente a copia fotostatica non autenticata di un documento di identità del sottoscrittore.

(1) - cancellare la parte che non interessa
(2) - completare con le notizie richieste, qualora lo spazio non fosse sufficiente utilizzare quello in calce al foglio alla voce "NOTE".

3)
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’ASSEGNAZIONE DI INCARICHI VACANTI DI ASSISTENZA PRIMARIA A RUOLO UNICO ANNUALITA’ 2025

BOLLO € 16

(Medici che hanno acquisito il titolo successivamente alla scadenza del 
termine previsto per la domanda di inserimento in graduatoria regionale)

ARES SARDEGNA                                           
incarichimedicinagenerale@pec.aressardegna.it
n. identificativo della marca da bollo
nr._______________________________
				
Il sottoscritto/a Dr...................................................nato/a a...............................il..........................................
residente a...........................................prov.......…Via........................................................n. .................
CAP...................tel...............................cell........................................
FA DOMANDA
secondo quanto previsto dall’art. 34 dell’Accordo collettivo nazionale per la medicina generale reso esecutivo con l’intesa Stato-Regioni del 4 aprile 2024, di assegnazione degli incarichi vacanti per l'assistenza primaria a RUOLO UNICO pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione Autonoma della Sardegna n.	del		, e segnatamente per i seguenti ambiti:

AMBITO		ASSL		AMBITO		ASSL
		
AMBITO		ASSL		AMBITO		ASSL
		
AMBITO		ASSL		AMBITO		ASSL
		
AMBITO		ASSL		AMBITO		ASSL
		
AMBITO		ASSL		AMBITO		ASSL
		
AMBITO		ASSL		AMBITO		ASSL
		
AMBITO		ASSL		AMBITO		ASSL
		
A tal fine, consapevole delle responsabilità amministrative e penali conseguenti a dichiarazioni mendaci, così come previsto dall’art. 76 del DPR 445/2000, ai sensi degli artt. 46 e 47del DPR 445/00:

DICHIARA

di essere in possesso del diploma di laurea in Medicina e Chirurgia conseguito presso l’Università degli Studi di………………………in data  ..…/…/………….con voto…...........…....

di essere in possesso dell’attestato di formazione in medicina generale conseguito a ……………….. in data ………….. a seguito del triennio ……….. 

di essere residente nel Comune di…………………….prov.......... dal …..../......./................a tutt’oggi        (giorno/mese/anno)

precedenti residenze:
dal………………..al………………………Comune di……………………prov.........…
dal………………..al………………………Comune di……………………prov.........…
dal………………..al………………………Comune di……………………prov.........…

Allega dichiarazione sostitutiva di atto notorio per l’accertamento di eventuali situazioni di incompatibilità.
Chiede che ogni comunicazione in merito venga indirizzata al seguente indirizzo di posta elettronica certificata intestato al sottoscritto:
_________________________________________________________________________________________
Data								Firma 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO

Il sottoscritto/a.…………………………………………………………………………………………………………
nato/a a …………………….………………..…….…………………..……………..prov. ……..…..il …………….……….
residente a ………………………………………………………………………….…………….…………… prov. ……..
Via ………………………………………………………………………………..………………. n. …….…. CAP ………..
ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, recante il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa

D I C H I A R A

1)	essere/non essere * titolare di rapporto di lavoro dipendente a tempo pieno, a tempo definito, a
tempo parziale, anche come incaricato o supplente presso soggetti pubblici o privati:
soggetto ................................................... ore settimanali ......................................... via .............................. comune ......................................... tipo di rapporto di lavoro ................................................... dal ................;
2)	essere/non essere * titolare di incarico di assistenza primaria presso l'Area socio sanitaria locale di....................................... ambito territoriale di………………………...................................;
3)	 essere/non essere * titolare di incarico come medico specialista pediatra di libera scelta presso l'Area socio sanitaria locale di………................................................................. ambito territoriale di......................................................................................;
4)	essere/non essere * titolare di incarico a tempo indeterminato o a tempo determinato come specialista ambulatoriale convenzionato interno: 
A.S.S.L ............................... branca ............................................................ ore settimanali .............;
A.S.S.L ............................... branca ............................................................ ore settimanali .............;
5)	essere/non essere * iscritto negli elenchi dei medici specialisti preaccreditati esterni:
provincia ................................................... branca ................................. dal .....................;
6)	essere/non essere * titolare di incarico a tempo determinato o indeterminato di continuità assistenziale o emergenza sanitaria territoriale nella Regione................................Azienda ................................................... ore settimanali .................;
7)	essere/non essere * iscritto al corso di formazione specifica in medicina generale di cui al decreto legislativo n. 256/91 o a corsi di specializzazione di cui al decreto legislativo n. 257/91 e corrispondenti norme del decreto legislativo n. 368/99:
denominazione del corso ………….…………..…………………………….. soggetto che lo svolge…………….............................inizio dal .................;
8)	operare/non operare * a qualsiasi titolo in e/o per conto di presidi, stabilimenti, istituzioni private convenzionate o che abbiano accordi contrattuali con le A.S.S.L. ai sensi dell'art. 8 quinquies del decreto legislativo n. 502/92 e successive modificazioni: 
organismo ...............................................................ore settimanali .................comune .............................. tipo di attività ..............................tipo di lavoro ................................................... dal ........................;
9)	operare/non operare * a qualsiasi titolo in presidi, stabilimenti, istituzioni private non convenzionate o non accreditate e soggette ad autorizzazione ai sensi dell'art. 48 della legge n.833/78:
organismo........................................................... ore settimanali....comune................................................... tipo di attività ............................tipo di rapporto di lavoro ............................................. dal …....................;
10)	svolgere/non svolgere * funzioni di medico di fabbrica o di medico competente ai sensi della legge n.626/93: Azienda .................................................. ore settimanali ........................al ...........................;
11)	svolgere/non svolgere * per conto dell'INPS o dell'A.S.S.L di iscrizione funzioni fiscali nell'ambito del quale può acquisire scelte: A.S.S.L. ....................................................... comune...............................................dal ...........................;
12)	avere/non avere * qualsiasi forma di cointeressenza diretta o indiretta e qualsiasi rapporto di interesse con case di cura private e industrie farmaceutiche:...........................................................dal ...........................;
13)	essere/non essere * titolare o compartecipe di quote di imprese o esercitare/non esercitare attività che possano configurare un conflitto di interessi con il rapporto di lavoro con il servizio sanitario nazionale: .......................................................................... dal ...........................;
14)	fruire/non fruire * del trattamento ordinario o per invalidità permanente da parte del fondo di previdenza competente di cui al decreto 14 ottobre 1976 del Ministero del lavoro e della previdenza sociale:
dal .................................;
15)	svolgere/non svolgere * altra attività sanitaria presso soggetti pubblici o privati oltre quelle sopra evidenziate: 
tipo di attività ................................................................................. dal ...........................;
16)	essere/non essere * titolare di incarico nella medicina dei servizi o nelle attività territoriali programmate:
Azienda................................................. tipo di attività ........................................................ore settimanali ..................... dal ...........................;
17)	operare/non operare * a qualsiasi titolo per conto di qualsiasi altro soggetto pubblico oltre alle ipotesi sopra evidenziate, esclusa attività di docenza e formazione in medicina generale comunque prestata soggetto pubblico............................................................via……………………………..................comune .................................... tipo di rapporto di lavoro ....................................................tipo di attività ................................................................................... dal ...........................;
18)	essere/non essere * titolare di trattamento di pensione: ........................................................................... dal ......................;
19)	fruire/non fruire * del trattamento di adeguamento automatico della retribuzione o della pensione alle variazioni del costo della vita:
soggetto erogatore dell'adeguamento.................................................................... dal ...........................

Dichiara che le notizie sopra riportate corrispondono al vero .

Data ......................................                                                                
                                                                                                       Firma  ........................................................

4)
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’ASSEGNAZIONE DI INCARICHI VACANTI DI ASSISTENZA PRIMARIA A RUOLO UNICO ANNUALITA’ 2025

BOLLO € 16

(medici in possesso del titolo di formazione specifica in medicina generale)

ARES SARDEGNA                                           
incarichimedicinagenerale@pec.aressardegna.it
n. identificativo della marca da bollo
nr._______________________________
				
Il sottoscritto/a Dr...................................................nato/a a...............................il..........................................
residente a...........................................prov.......…Via........................................................n. .................
CAP...................tel...............................cell........................................
FA DOMANDA
secondo quanto previsto dall’art. 34 dell’Accordo collettivo nazionale per la medicina generale reso esecutivo con l’intesa Stato-Regioni del 4 aprile 2024, di assegnazione degli incarichi vacanti per l'assistenza primaria a RUOLO UNICO pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione Autonoma della Sardegna n.	del		, e segnatamente per i seguenti ambiti:

AMBITO		ASSL		AMBITO		ASSL
		
AMBITO		ASSL		AMBITO		ASSL
		
AMBITO		ASSL		AMBITO		ASSL
		
AMBITO		ASSL		AMBITO		ASSL
		
AMBITO		ASSL		AMBITO		ASSL
		
AMBITO		ASSL		AMBITO		ASSL
		
AMBITO		ASSL		AMBITO		ASSL
		
A tal fine, consapevole delle responsabilità amministrative e penali conseguenti a dichiarazioni mendaci, così come previsto dall’art. 76 del DPR 445/2000, ai sensi degli artt. 46 e 47del DPR 445/00:

DICHIARA

di essere in possesso del diploma di laurea in Medicina e Chirurgia conseguito presso l’Università degli Studi di………………………in data  ..…/…/………….con voto…...........…....

di essere in possesso dell’attestato di formazione in medicina generale conseguito a ……………….. in data ………….. a seguito del triennio ……….. 

di essere residente nel Comune di…………………….prov.......... dal …..../......./................a tutt’oggi        (giorno/mese/anno)

precedenti residenze:
dal………………..al………………………Comune di……………………prov.........…
dal………………..al………………………Comune di……………………prov.........…
dal………………..al………………………Comune di……………………prov.........…

Allega dichiarazione sostitutiva di atto notorio per l’accertamento di eventuali situazioni di incompatibilità.
Chiede che ogni comunicazione in merito venga indirizzata al seguente indirizzo di posta elettronica certificata intestato al sottoscritto:
_________________________________________________________________________________________
Data								Firma 

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO

Il sottoscritto/a.…………………………………………………………………………………………………………
nato/a a …………………….………………..…….…………………..……………..prov. ……..…..il …………….……….
residente a ………………………………………………………………………….…………….…………… prov. ……..
Via ………………………………………………………………………………..………………. n. …….…. CAP ………..
ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, recante il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa

D I C H I A R A

20)	essere/non essere * titolare di rapporto di lavoro dipendente a tempo pieno, a tempo definito, a
tempo parziale, anche come incaricato o supplente presso soggetti pubblici o privati:
soggetto ................................................... ore settimanali ......................................... via .............................. comune ......................................... tipo di rapporto di lavoro ................................................... dal ................;
21)	essere/non essere * titolare di incarico di assistenza primaria presso l'Area socio sanitaria locale di....................................... ambito territoriale di………………………...................................;
22)	 essere/non essere * titolare di incarico come medico specialista pediatra di libera scelta presso l'Area socio sanitaria locale di………................................................................. ambito territoriale di......................................................................................;
23)	essere/non essere * titolare di incarico a tempo indeterminato o a tempo determinato come specialista ambulatoriale convenzionato interno: 
A.S.S.L ............................... branca ............................................................ ore settimanali .............;
A.S.S.L ............................... branca ............................................................ ore settimanali .............;
24)	essere/non essere * iscritto negli elenchi dei medici specialisti preaccreditati esterni:
provincia ................................................... branca ................................. dal .....................;
25)	essere/non essere * titolare di incarico a tempo determinato o indeterminato di continuità assistenziale o emergenza sanitaria territoriale nella Regione................................Azienda ................................................... ore settimanali .................;
26)	essere/non essere * iscritto al corso di formazione specifica in medicina generale di cui al decreto legislativo n. 256/91 o a corsi di specializzazione di cui al decreto legislativo n. 257/91 e corrispondenti norme del decreto legislativo n. 368/99:
denominazione del corso ………….…………..…………………………….. soggetto che lo svolge…………….............................inizio dal .................;
27)	operare/non operare * a qualsiasi titolo in e/o per conto di presidi, stabilimenti, istituzioni private convenzionate o che abbiano accordi contrattuali con le A.S.S.L. ai sensi dell'art. 8 quinquies del decreto legislativo n. 502/92 e successive modificazioni: 
organismo ...............................................................ore settimanali .................comune .............................. tipo di attività ..............................tipo di lavoro ................................................... dal ........................;
28)	operare/non operare * a qualsiasi titolo in presidi, stabilimenti, istituzioni private non convenzionate o non accreditate e soggette ad autorizzazione ai sensi dell'art. 48 della legge n.833/78:
organismo........................................................... ore settimanali....comune................................................... tipo di attività ............................tipo di rapporto di lavoro ............................................. dal …....................;
29)	svolgere/non svolgere * funzioni di medico di fabbrica o di medico competente ai sensi della legge n.626/93: Azienda .................................................. ore settimanali ........................al ...........................;
30)	svolgere/non svolgere * per conto dell'INPS o dell'A.S.S.L di iscrizione funzioni fiscali nell'ambito del quale può acquisire scelte: A.S.S.L. ....................................................... comune...............................................dal ...........................;
31)	avere/non avere * qualsiasi forma di cointeressenza diretta o indiretta e qualsiasi rapporto di interesse con case di cura private e industrie farmaceutiche:...........................................................dal ...........................;
32)	essere/non essere * titolare o compartecipe di quote di imprese o esercitare/non esercitare attività che possano configurare un conflitto di interessi con il rapporto di lavoro con il servizio sanitario nazionale: .......................................................................... dal ...........................;
33)	fruire/non fruire * del trattamento ordinario o per invalidità permanente da parte del fondo di previdenza competente di cui al decreto 14 ottobre 1976 del Ministero del lavoro e della previdenza sociale:
dal .................................;
34)	svolgere/non svolgere * altra attività sanitaria presso soggetti pubblici o privati oltre quelle sopra evidenziate: 
tipo di attività ................................................................................. dal ...........................;
35)	essere/non essere * titolare di incarico nella medicina dei servizi o nelle attività territoriali programmate:
Azienda................................................. tipo di attività ........................................................ore settimanali ..................... dal ...........................;
36)	operare/non operare * a qualsiasi titolo per conto di qualsiasi altro soggetto pubblico oltre alle ipotesi sopra evidenziate, esclusa attività di docenza e formazione in medicina generale comunque prestata soggetto pubblico............................................................via……………………………..................comune .................................... tipo di rapporto di lavoro ....................................................tipo di attività ................................................................................... dal ...........................;
37)	essere/non essere * titolare di trattamento di pensione: ........................................................................... dal ......................;
38)	fruire/non fruire * del trattamento di adeguamento automatico della retribuzione o della pensione alle variazioni del costo della vita:
soggetto erogatore dell'adeguamento.................................................................... dal ...........................

Dichiara che le notizie sopra riportate corrispondono al vero .

Data ......................................                                                                
                                                                                                       Firma  ........................................................

5)
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’ASSEGNAZIONE DI INCARICHI VACANTI DI ASSISTENZA PRIMARIA A RUOLO UNICO ANNUALITA’ 2025

BOLLO € 16

(medici di cui all’articolo 9, comma 1, del D.L. 14 dicembre 2018, n. 135 
convertito, con modificazioni, dalla Legge 11 febbraio 2019, n. 12, e s.m.i.)

ARES SARDEGNA                                           
incarichimedicinagenerale@pec.aressardegna.it
n. identificativo della marca da bollo
nr._______________________________
				
Il sottoscritto/a Dr...................................................nato/a a...............................il..........................................
residente a...........................................prov.......…Via........................................................n. .................
CAP...................tel...............................cell........................................
FA DOMANDA
secondo quanto previsto dall’art. 34 dell’Accordo collettivo nazionale per la medicina generale reso esecutivo con l’intesa Stato-Regioni del 4 aprile 2024, di assegnazione degli incarichi vacanti per l'assistenza primaria a RUOLO UNICO pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione Autonoma della Sardegna n.	del		, e segnatamente per i seguenti ambiti:

AMBITO		ASSL		AMBITO		ASSL
		
AMBITO		ASSL		AMBITO		ASSL
		
AMBITO		ASSL		AMBITO		ASSL
		
AMBITO		ASSL		AMBITO		ASSL
		
AMBITO		ASSL		AMBITO		ASSL
		
AMBITO		ASSL		AMBITO		ASSL
		
AMBITO		ASSL		AMBITO		ASSL
		
A tal fine, consapevole delle responsabilità amministrative e penali conseguenti a dichiarazioni mendaci, così come previsto dall’art. 76 del DPR 445/2000, ai sensi degli artt. 46 e 47del DPR 445/00:

DICHIARA

1.	di essere in possesso del diploma di laurea in Medicina e Chirurgia, conseguito presso l’Università di………...................................……………………. in data ……...…………… con voto _______/_______;
2.	di essere in possesso dell’abilitazione all’esercizio professionale, conseguita in data __/__/____;
3.	di essere iscritto/a all’Albo Professionale dell’Ordine dei Medici della Provincia di______________,                                         dal ____/____/_______;
4.	di frequentare:	il terzo anno	il secondo anno		il primo anno del corso di formazione specifica in medicina generale relativo al triennio	/	    istituito presso la Regione Sardegna – data di inizio della frequenza del corso:			.

•	Chiede che ogni comunicazione in merito venga indirizzata al seguente indirizzo di posta elettronica certificata intestato al sottoscritto:
           _________________________________________________________________________________________

Data		firma per esteso	

Allega alla presente, a pena di nullità, unitamente alla copia fotostatica del documento di identità, la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà atta a comprovare il diritto a concorrere all'assegnazione dell'incarico di cui all'articolo 34,  dell'Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale. 
allegati n.______ (_____________________) documenti.
Dichiara, inoltre, di essere informato, ai sensi e per gli effetti della normativa vigente in materia, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data ______________________ 			Firma per esteso  _____________________________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO

Il sottoscritto/a.…………………………………………………………………………………………………………
nato/a a …………………….………………..…….…………………..……………..prov. ……..…..il …………….……….
residente a ………………………………………………………………………….…………….…………… prov. ……..
Via ………………………………………………………………………………..………………. n. …….…. CAP ………..
ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, recante il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa

D I C H I A R A

39)	essere/non essere * titolare di rapporto di lavoro dipendente a tempo pieno, a tempo definito, a
tempo parziale, anche come incaricato o supplente presso soggetti pubblici o privati:
soggetto ................................................... ore settimanali ......................................... via .............................. comune ......................................... tipo di rapporto di lavoro ................................................... dal ................;
40)	essere/non essere * titolare di incarico di assistenza primaria presso l'Area socio sanitaria locale di....................................... ambito territoriale di………………………...................................;
41)	 essere/non essere * titolare di incarico come medico specialista pediatra di libera scelta presso l'Area socio sanitaria locale di………................................................................. ambito territoriale di......................................................................................;
42)	essere/non essere * titolare di incarico a tempo indeterminato o a tempo determinato come specialista ambulatoriale convenzionato interno: 
A.S.S.L ............................... branca ............................................................ ore settimanali .............;
A.S.S.L ............................... branca ............................................................ ore settimanali .............;
43)	essere/non essere * iscritto negli elenchi dei medici specialisti preaccreditati esterni:
provincia ................................................... branca ................................. dal .....................;
44)	essere/non essere * titolare di incarico a tempo determinato o indeterminato di continuità assistenziale o emergenza sanitaria territoriale nella Regione................................Azienda ................................................... ore settimanali .................;
45)	essere/non essere * iscritto al corso di formazione specifica in medicina generale di cui al decreto legislativo n. 256/91 o a corsi di specializzazione di cui al decreto legislativo n. 257/91 e corrispondenti norme del decreto legislativo n. 368/99:
denominazione del corso ………….…………..…………………………….. soggetto che lo svolge…………….............................inizio dal .................;
46)	operare/non operare * a qualsiasi titolo in e/o per conto di presidi, stabilimenti, istituzioni private convenzionate o che abbiano accordi contrattuali con le A.S.S.L. ai sensi dell'art. 8 quinquies del decreto legislativo n. 502/92 e successive modificazioni: 
organismo ...............................................................ore settimanali .................comune .............................. tipo di attività ..............................tipo di lavoro ................................................... dal ........................;
47)	operare/non operare * a qualsiasi titolo in presidi, stabilimenti, istituzioni private non convenzionate o non accreditate e soggette ad autorizzazione ai sensi dell'art. 48 della legge n.833/78:
organismo........................................................... ore settimanali....comune................................................... tipo di attività ............................tipo di rapporto di lavoro ............................................. dal …....................;
48)	svolgere/non svolgere * funzioni di medico di fabbrica o di medico competente ai sensi della legge n.626/93: Azienda .................................................. ore settimanali ........................al ...........................;
49)	svolgere/non svolgere * per conto dell'INPS o dell'A.S.S.L di iscrizione funzioni fiscali nell'ambito del quale può acquisire scelte: A.S.S.L. ....................................................... comune...............................................dal ...........................;
50)	avere/non avere * qualsiasi forma di cointeressenza diretta o indiretta e qualsiasi rapporto di interesse con case di cura private e industrie farmaceutiche:...........................................................dal ...........................;
51)	essere/non essere * titolare o compartecipe di quote di imprese o esercitare/non esercitare attività che possano configurare un conflitto di interessi con il rapporto di lavoro con il servizio sanitario nazionale: .......................................................................... dal ...........................;
52)	fruire/non fruire * del trattamento ordinario o per invalidità permanente da parte del fondo di previdenza competente di cui al decreto 14 ottobre 1976 del Ministero del lavoro e della previdenza sociale:
dal .................................;
53)	svolgere/non svolgere * altra attività sanitaria presso soggetti pubblici o privati oltre quelle sopra evidenziate: 
tipo di attività ................................................................................. dal ...........................;
54)	essere/non essere * titolare di incarico nella medicina dei servizi o nelle attività territoriali programmate:
Azienda................................................. tipo di attività ........................................................ore settimanali ..................... dal ...........................;
55)	operare/non operare * a qualsiasi titolo per conto di qualsiasi altro soggetto pubblico oltre alle ipotesi sopra evidenziate, esclusa attività di docenza e formazione in medicina generale comunque prestata soggetto pubblico............................................................via……………………………..................comune .................................... tipo di rapporto di lavoro ....................................................tipo di attività ................................................................................... dal ...........................;
56)	essere/non essere * titolare di trattamento di pensione: ........................................................................... dal ......................;
57)	fruire/non fruire * del trattamento di adeguamento automatico della retribuzione o della pensione alle variazioni del costo della vita:
soggetto erogatore dell'adeguamento.................................................................... dal ...........................

Dichiara che le notizie sopra riportate corrispondono al vero .

Data ......................................                                                                
                                                                                                       Firma  ........................................................

6)
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE ALL’ASSEGNAZIONE DI INCARICHI VACANTI DI ASSISTENZA PRIMARIA A RUOLO UNICO ANNUALITA’ 2025

BOLLO € 16

(medici ai sensi dell’articolo 12, comma 3, del D.L. 30 aprile 2019, n. 35 
convertito, con modificazioni, dalla Legge 25 giugno 2019, n. 60)

ARES SARDEGNA                                           
incarichimedicinagenerale@pec.aressardegna.it
n. identificativo della marca da bollo
nr._______________________________
				
Il sottoscritto/a Dr...................................................nato/a a...............................il..........................................
residente a...........................................prov.......…Via........................................................n. .................
CAP...................tel...............................cell........................................
FA DOMANDA
secondo quanto previsto dall’art. 34 dell’Accordo collettivo nazionale per la medicina generale reso esecutivo con l’intesa Stato-Regioni del 4 aprile 2024, di assegnazione degli incarichi vacanti per l'assistenza primaria a RUOLO UNICO pubblicati sul Bollettino Ufficiale della Regione Autonoma della Sardegna n.	del		, e segnatamente per i seguenti ambiti:

AMBITO		ASSL		AMBITO		ASSL
		
AMBITO		ASSL		AMBITO		ASSL
		
AMBITO		ASSL		AMBITO		ASSL
		
AMBITO		ASSL		AMBITO		ASSL
		
AMBITO		ASSL		AMBITO		ASSL
		
AMBITO		ASSL		AMBITO		ASSL
		
AMBITO		ASSL		AMBITO		ASSL
		
A tal fine, consapevole delle responsabilità amministrative e penali conseguenti a dichiarazioni mendaci, così come previsto dall’art. 76 del DPR 445/2000, ai sensi degli artt. 46 e 47del DPR 445/00:

DICHIARA

5.	di essere in possesso del diploma di laurea in Medicina e Chirurgia, conseguito presso l’Università di………...................................……………………. in data ……...…………… con voto _______/_______;
6.	di essere in possesso dell’abilitazione all’esercizio professionale, conseguita in data __/__/____;
7.	di essere iscritto/a all’Albo Professionale dell’Ordine dei Medici della Provincia di______________,                                         dal ____/____/_______;
8.	di frequentare:	il terzo anno	il secondo anno		il primo anno del corso di formazione specifica in medicina generale relativo al triennio	/	    istituito presso la Regione Sardegna – data di inizio della frequenza del corso:			.

•	Chiede che ogni comunicazione in merito venga indirizzata al seguente indirizzo di posta elettronica certificata intestato al sottoscritto:
           _________________________________________________________________________________________

Data		firma per esteso	

Allega alla presente, a pena di nullità, unitamente alla copia fotostatica del documento di identità, la dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà atta a comprovare il diritto a concorrere all'assegnazione dell'incarico di cui all'articolo 34,  dell'Accordo Collettivo Nazionale per la Medicina Generale. 
allegati n.______ (_____________________) documenti.
Dichiara, inoltre, di essere informato, ai sensi e per gli effetti della normativa vigente in materia, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data ______________________ 			Firma per esteso  _____________________________________

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI ATTO NOTORIO

Il sottoscritto/a.…………………………………………………………………………………………………………
nato/a a …………………….………………..…….…………………..……………..prov. ……..…..il …………….……….
residente a ………………………………………………………………………….…………….…………… prov. ……..
Via ………………………………………………………………………………..………………. n. …….…. CAP ………..
ai sensi dell'art. 47 del D.P.R. n. 445 del 28 dicembre 2000, recante il testo unico delle disposizioni legislative e regolamentari in materia di documentazione amministrativa

D I C H I A R A

58)	essere/non essere * titolare di rapporto di lavoro dipendente a tempo pieno, a tempo definito, a
tempo parziale, anche come incaricato o supplente presso soggetti pubblici o privati:
soggetto ................................................... ore settimanali ......................................... via .............................. comune ......................................... tipo di rapporto di lavoro ................................................... dal ................;
59)	essere/non essere * titolare di incarico di assistenza primaria presso l'Area socio sanitaria locale di....................................... ambito territoriale di………………………...................................;
60)	 essere/non essere * titolare di incarico come medico specialista pediatra di libera scelta presso l'Area socio sanitaria locale di………................................................................. ambito territoriale di......................................................................................;
61)	essere/non essere * titolare di incarico a tempo indeterminato o a tempo determinato come specialista ambulatoriale convenzionato interno: 
A.S.S.L ............................... branca ............................................................ ore settimanali .............;
A.S.S.L ............................... branca ............................................................ ore settimanali .............;
62)	essere/non essere * iscritto negli elenchi dei medici specialisti preaccreditati esterni:
provincia ................................................... branca ................................. dal .....................;
63)	essere/non essere * titolare di incarico a tempo determinato o indeterminato di continuità assistenziale o emergenza sanitaria territoriale nella Regione................................Azienda ................................................... ore settimanali .................;
64)	essere/non essere * iscritto al corso di formazione specifica in medicina generale di cui al decreto legislativo n. 256/91 o a corsi di specializzazione di cui al decreto legislativo n. 257/91 e corrispondenti norme del decreto legislativo n. 368/99:
denominazione del corso ………….…………..…………………………….. soggetto che lo svolge…………….............................inizio dal .................;
65)	operare/non operare * a qualsiasi titolo in e/o per conto di presidi, stabilimenti, istituzioni private convenzionate o che abbiano accordi contrattuali con le A.S.S.L. ai sensi dell'art. 8 quinquies del decreto legislativo n. 502/92 e successive modificazioni: 
organismo ...............................................................ore settimanali .................comune .............................. tipo di attività ..............................tipo di lavoro ................................................... dal ........................;
66)	operare/non operare * a qualsiasi titolo in presidi, stabilimenti, istituzioni private non convenzionate o non accreditate e soggette ad autorizzazione ai sensi dell'art. 48 della legge n.833/78:
organismo........................................................... ore settimanali....comune................................................... tipo di attività ............................tipo di rapporto di lavoro ............................................. dal …....................;
67)	svolgere/non svolgere * funzioni di medico di fabbrica o di medico competente ai sensi della legge n.626/93: Azienda .................................................. ore settimanali ........................al ...........................;
68)	svolgere/non svolgere * per conto dell'INPS o dell'A.S.S.L di iscrizione funzioni fiscali nell'ambito del quale può acquisire scelte: A.S.S.L. ....................................................... comune...............................................dal ...........................;
69)	avere/non avere * qualsiasi forma di cointeressenza diretta o indiretta e qualsiasi rapporto di interesse con case di cura private e industrie farmaceutiche:...........................................................dal ...........................;
70)	essere/non essere * titolare o compartecipe di quote di imprese o esercitare/non esercitare attività che possano configurare un conflitto di interessi con il rapporto di lavoro con il servizio sanitario nazionale: .......................................................................... dal ...........................;
71)	fruire/non fruire * del trattamento ordinario o per invalidità permanente da parte del fondo di previdenza competente di cui al decreto 14 ottobre 1976 del Ministero del lavoro e della previdenza sociale:
dal .................................;
72)	svolgere/non svolgere * altra attività sanitaria presso soggetti pubblici o privati oltre quelle sopra evidenziate: 
tipo di attività ................................................................................. dal ...........................;
73)	essere/non essere * titolare di incarico nella medicina dei servizi o nelle attività territoriali programmate:
Azienda................................................. tipo di attività ........................................................ore settimanali ..................... dal ...........................;
74)	operare/non operare * a qualsiasi titolo per conto di qualsiasi altro soggetto pubblico oltre alle ipotesi sopra evidenziate, esclusa attività di docenza e formazione in medicina generale comunque prestata soggetto pubblico............................................................via……………………………..................comune .................................... tipo di rapporto di lavoro ....................................................tipo di attività ................................................................................... dal ...........................;
75)	essere/non essere * titolare di trattamento di pensione: ........................................................................... dal ......................;
76)	fruire/non fruire * del trattamento di adeguamento automatico della retribuzione o della pensione alle variazioni del costo della vita:
soggetto erogatore dell'adeguamento.................................................................... dal ...........................

Dichiara che le notizie sopra riportate corrispondono al vero .

Data ......................................                                                                
                                                                                                       Firma  ........................................................