Allegato 4 
Da sottoscrivere da parte del legale rappresentante della società beneficiaria e, ove presenti, di ciascun componente del Consiglio di Amministrazione, del Collegio Sindacale, del Direttore Tecnico, dell’Organismo di Vigilanza, dei procuratori speciali della società beneficiaria, nonché dal socio di maggioranza nella società con numero di soci pari o inferiore a 4

DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA DI CERTIFICAZIONE
(art.46 DPR 28/12/2000 n. 445)
Il Sottoscritto _____________________________________ nato a ________________________ (___) il _______________ residente a _______________________________________ (___) in via _______________________________ n. ________ C.F. ______________________________________ in qualità di ______________________ della società ____________________________________ con sede in ___________________ (___) cap. ______ via ______________________________ n. ______

consapevole delle responsabilità penali previste per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci così come stabilito negli artt. 75 e 76 del DPR 28/12/2000 n. 445 

DICHIARA

ai sensi dell’art. 85, comma 3 del D.lgs. n. 159/2011 così come modificato dal D.lgs. n. 218/2012, di avere i seguenti familiari conviventi di maggiore età che risiedono nel territorio dello Stato:

NOME	COGNOME	LUOGO E DATA DI NASCITA	CODICE FISCALE	RESIDENZA
(Indirizzo e città)	

					

Il sottoscritto dichiara inoltre di essere informato, ai sensi del D.Lgs. n. 196/2003 (codice in materia di protezione di dati personali) che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Firma digitale oppure Data, timbro e firma del legale rappresentante (firma resa autentica allegando copia di documento di identità ai sensi dell’art. 38 DPR 445/2000)

NB: la presente dichiarazione non necessita dell’autenticazione della firma da parte di pubblico ufficiale e sostituisce a tutti gli effetti le normali certificazioni richieste o destinate ad una pubblica amministrazione nonché ai gestori di servizi pubblici e ai privati che vi consentono. L’Amministrazione si riserva di effettuare controlli a campione, sulla veridicità delle dichiarazioni (art. 71, comma 1, DPR 445/2000). In caso di dichiarazione falsa il cittadino sarà denunciato all’autorità giudiziaria.