Allegato A – Modello di presentazione della manifestazione di interesse
Centro Regionale di Programmazione
Via Cesare Battisti, 
09123 Cagliari

PEC crp@pec.regione.sardegna.it

AVVISO PUBBLICO ESPLORATIVO PER ACQUISIRE MANIFESTAZIONI D’INTERESSE FINALIZZATE AD UN AFFIDAMENTO DIRETTO, AI SENSI DELL’ART. 50 CO. 1, LETT. B) DEL D.LGS. N. 36/2023, AVENTE AD OGGETTO IL SERVIZIO DI CONSULENZA SPECIALISTICA PER LA DEFINIZIONE DEGLI AMBITI E MODALITA’ DI INTERVENTO IN TEMA DI WELFARE DI COMUNITA’ – PR FESR SARDEGNA 2021-2027 – Priorità 5”

Il/La sottoscritto/a (cognome) ........................................................ (nome) ........................................................ nato/a il ...................................... a ....................................................................................................
RAPPRESENTANTE LEGALE 
PROCURATORE DELL’OPERATORE ECONOMICO come da procura generale/speciale in data ................................................. a rogito del notaio ................................................ Rep. n. ...................................
con sede legale in ................................................................................... prov. ......................... CAP ........................... Via ................................................................ n. .................. P. Iva - Cod. Fisc. ...................................................... Telefono..................................................... PEC ………………………….

manifesta l’interesse a partecipare alla procedura per l’affidamento del servizio in oggetto quale:
❏ impresa singola;
❏ in R.T.I. costituendo o costituito, formato dai seguenti operatori economici:
_______________________________ CODICE FISCALE ________________________rappresentato da ________________________________nella sua qualità di ____________________________
_______________________________ CODICE FISCALE ________________________rappresentato da ________________________________nella sua qualità di ____________________________

❏ consorzio tra i seguenti operatori economici:
_______________________________ CODICE FISCALE ________________________rappresentato da ________________________________nella sua qualità di ____________________________
_______________________________ CODICE FISCALE ________________________rappresentato da ________________________________nella sua qualità di ____________________________
❏ altro 
A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA
•	di aver preso visione ed esprimere incondizionata accettazione di quanto contenuto nell’Avviso esplorativo di indagine di mercato per la manifestazione di interesse di cui all’oggetto;
•	di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti istanti possano vantare alcuna pretesa;
•	di essere consapevole che per contrarre con la Pubblica Amministrazione non devono sussistere circostanze impeditive alla partecipazione alle procedure per l’affidamento di contratti pubblici; 
•	di avere la seguente dimensione aziendale:
□	da 0 a 5 dipendenti
□	da 6 a 15 dipendenti
□	da 16 a 50 dipendenti
□	da 51 a 100 dipendenti
□	oltre 100 dipendenti
•	che non si è reso colpevole delle fattispecie di cui all’art. 98 co. 3 lett. b) del Codice 
oppure 
•	si è reso colpevole delle fattispecie di cui all’art. 98 co. 3 lett. b) del Codice che di seguito si elencano __________________________
•	non si è reso colpevole delle fattispecie di cui all’art 98 co. 3 lett. c) del Codice 
oppure 
•	si è reso colpevole delle fattispecie di cui all’art. 98 co. 3 lett. c) del Codice che di seguito si elencano _______________________ 
•	non si è reso colpevole delle fattispecie di cui all’art. 98 co. 3 lett. d) del Codice
oppure
•	si è reso colpevole delle fattispecie di cui all’art. 98 co. 3 lett. d) del Codice riconosciute o accertate con sentenza passata in giudicato come di seguito elencato: __________________________________________________

•	in caso affermativo rispetto ad una delle fattispecie di cui all’art. 98 comma 3 lettere b), c) e d) del Codice, l'operatore economico ha adottato misure di autodisciplina che di seguito si elencano: [elencare le misure adottate] (es. ha risarcito interamente il danno, si è impegnato formalmente a risarcire il danno, ha adottato misure di carattere tecnico o organizzativo e relativi al personale idonei a prevenire ulteriori illeciti; si veda quanto in proposito previsto nella documentazione di gara); 
•	di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art. 94, comma 5 lett. a) del Codice; 
•	di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art. 94, comma 5 lett. e) e lett. f) del Codice; 
•	 che i dati identificativi dei soggetti di cui all’art. 94, comma 3, del Codice sono:
 
N.	Cognome, nome,
luogo e data di nascita	Codice fiscale	Carica/ruolo	

				

				

(in alternativa a quanto precede il concorrente può indicare la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta);

•	di non aver conferito incarichi né concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo con ex dipendenti della Stazione Appaltante, nel triennio successivo alla cessazione del loro rapporto di lavoro, laddove questi nell'esercizio di poteri autoritativi o negoziali, negli ultimi tre anni di servizio, abbiano adottato provvedimenti, concluso contratti e/o svolto attività di cui sia stato destinatario il dichiarante;
•	di possedere i requisiti di idoneità professionale (art. 100, comma 1, lett. A) D.Lgs. n. 36/2023) previsti dal punto 7 dell’Avviso in oggetto;
•	di possedere i requisiti di capacità economica -finanziaria e tecnico -professionale (art. 100, comma 1, lett. b) e c) del D.Lgs. n. 36/2023) previsti dal punto 7 dell’Avviso in oggetto;
•	di essere a conoscenza che la presente istanza non costituisce prova di possesso dei requisiti richiesti per l’affidamento del servizio in oggetto;
•	di non partecipare alla presente procedura in nessuna altra forma oltre quella sopra dichiarata;
•	di consentire il trattamento dei dati personali forniti nell’ambito del presente Avviso;
•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del Regolamento (UE) 2016/679 (RGDP) che i dati personali forniti e raccolti in occasione del presente Avviso verranno utilizzati esclusivamente in funzione e per i fini della gara nonché conservati sino alla conclusione del procedimento presso il Centro Regionale di Programmazione.

In conformità all’Avviso si allega alla presente:
1.	relazione illustrativa (proposta tecnica) firmata digitalmente contenente la descrizione della proposta organizzativa e delle competenze funzionali ed operative del gruppo di lavoro dedicato su fogli singoli di formato A4, non in bollo, con una numerazione progressiva e univoca delle pagine; contenuta entro le 6 (sei) facciate, indice e copertina esclusi, grafici e tabelle inclusi; redatta in carattere Times New Roman di dimensione 11 (undici) 
2.	I CV in formato europass dei componenti il Gruppo di Lavoro proposto, firmati digitalmente dagli interessati
3.	il costo del servizio (proposta economica) secondo il seguente schema, firmato digitalmente
Importo offerto in cifre
(max 2 cifre decimali)	Importo offerto in lettere
(max 2 cifre decimali)	

Si prende atto e si accetta che in caso di discordanza tra il prezzo in cifre e in quello in lettere, prevarrà quello più favorevole all’Amministrazione

Data

                                                                                                                Firma