All’Assessorato dell’Igiene, Sanità e dell’Assistenza Sociale
Direzione Generale delle Politiche Sociali
Servizio Politiche per la famiglia e l’inclusione sociale
Via Roma, 253 - 09123 - CAGLIARI
Oggetto: Ministero della Giustizia - Cassa delle Ammende, AVVISO PUBBLICO PER LA PRESENTAZIONE DI INTERVENTI PER LO SVILUPPO DI SERVIZI PUBBLICI PER l’ASSISTENZA GENERALE ALLE VITTIME DI OGNI TIPOLOGIA DI REATO E SERVIZI PUBBLICI PER LA GIUSTIZIA RIPARATIVA E LA MEDIAZIONE PENALE - Progetto ICHNOS – Impronte
Allegato 1 Domanda di partecipazione in ATS
IL/LA SOTTOSCRITTO/A:
Cognome e Nome _____________________________________________________________________
Nato/a a _____________________ il __________________ residente in _____________________
nella sua qualità di (specificare natura della carica: legale rappresentante, procuratore speciale del legale rappresentante, ecc)__________________________________________________________________
codice fiscale o partita iva ________________________________________________________________
con sede legale presso il Comune di ______________________ Indirizzo ________________________________
Tel._____________________ e-mail _____________________________
PEC _________________
in qualità di  ente capofila dell’ATS  costituenda/costituita dai seguenti soggetti:
1.
2.
3.
…
CHIEDE
di partecipare all’Avviso in oggetto, con il progetto denominato (inserire il nome dato al progetto e un suo acronimo)________________________
A tal fine allega:
All. 2 Proposta progettuale (a cui sono allegati i curricula dei singoli esperti individuati per realizzazione delle attività)
All 3 Dichiarazione sostitutiva di atto notorio dei requisiti soggettivi di partecipazione di ciascun partner dell’ATS 
All. 4 Atto costitutivo  ATS regolarmente registrato (se l’Associazione è già costituita)
All. 5 Dichiarazione di impegno a costituirsi in ATS (se l’Associazione non è ancora costituita)
All 6 Budget
All 8 Dichiarazione antimafia Società;
All 8 A Dichiarazione antimafia familiari conviventi;
All 9 Dichiarazione antiriciclaggio.

Il sottoscritto dichiara di essere informato che i dati personali e quelli relativi all’intervento de quo sono forniti alla Regione Sardegna per le finalità e gli adempimenti previsti dall’Avviso e verranno trattati secondo quanto stabilito dal Regolamento Europeo sulla protezione dei dati personali n. 2016/679.
Firma digitale oppure data, timbro e firma del legale rappresentante dell’ente capofila (firma resa autentica allegando copia di documento di identità ai sensi dell’art. 38 D.P.R. n. 445/2000)
Oppure, in caso di ATS non ancora costituita: firma digitale/ data, timbro e firma e copia di documento d’identità di tutti i soggetti che costituiranno l’ATS