CUP: ______________________________________

ENTE BENEFICIARIO: ________________________________________________________________________________________________________________  
Titolare del CEAS di ___________________________________________________________________________________________________________________
DENOMINAZIONE DEL CEAS ___________________________________________________________________________________________________________

TITOLO DEL PROGETTO: _____________________________________________________________________________________________________________
DETERMINAZIONE RAS IMPEGNO REP. N. _______________________/ PROT. N. _________________________________ DEL _________________________
COSTO TOTALE DEL PROGETTO EURO: _________________________________________             
FINANZIAMENTO REGIONALE EURO: _______________________________________ (totale da rendicontare) DI CUI EROGATO EURO ____________________
TOTALE RENDICONTATO EURO: _______________________________________________

TRASFERIMENTI (SOMME DA RENDICONTARE TRASFERITE AI SOGGETTI GESTORI DEL CEAS O ALTRI SOGGETTI)

SOGGETTO GESTORE DEL CEAS O ALTRO SOGGETTO (Es. DITTA, SOCIETÀ, ECC.)	SOMMA IMPEGNATA	DETERMINAZIONE IMPEGNO	(SE PRESENTE) FATTURA O ALTRO TITOLO DI PAGAMENTO

(N. E DATA)	DETERMINAZIONE DI PAGAMENTO 

(N. E DATA)	MANDATO DI PAGAMENTO 

(N. E DATA)	IMPORTO LIQUIDATO E PAGATO	
	--------------------	--------------------	--------------------	--------------------	--------------------	--------------------	
	--------------------	--------------------	--------------------	--------------------	--------------------	--------------------	
	--------------------	--------------------	--------------------	--------------------	--------------------	--------------------	

1.	COSTI PER SERVIZI E ASSISTENZA ESTERNA (Almeno il 70% del totale dell’importo finanziato rendicontato)

VOCE
DI
SPESA	DESCRIZIONE	FORNITORE/PROFESSIONISTA 
E 
PROCEDURA DI AGGIUDICAZIONE	FATTURA 
(N. E DATA)	IMPORTO 
FATTURA	DET. DI
LIQUIDAZIONE	MANDATO DI
PAGAMENTO	QUIETANZA
DI PAGAMENTO	
1.	COSTI PER SERVIZI E ASSISTENZA ESTERNA								

								
	TOT. EURO							

2.	
COSTI PER PRODOTTI DI CONSUMO (Massimo il 20% del totale dell’importo finanziato rendicontato)

VOCE
DI
SPESA	DESCRIZIONE	FORNITORE 
E 
PROCEDURA DI AGGIUDICAZIONE	FATTURA 
(N. E DATA)	IMPORTO 
FATTURA	DET. DI
LIQUIDAZIONE	MANDATO DI
PAGAMENTO	QUIETANZA
DI PAGAMENTO	
2.	COSTI PER PRODOTTI DI CONSUMO								
1.									

	TOT. EURO							

3.	
ALTRI COSTI (Massimo il 10% del totale dell’importo finanziato rendicontato)

VOCE
DI
SPESA	DESCRIZIONE	FORNITORE/PROFESSIONISTA 
E 
PROCEDURA DI AGGIUDICAZIONE	FATTURA 
(N. E DATA)	IMPORTO 
FATTURA	DET. DI
LIQUIDAZIONE	MANDATO DI
PAGAMENTO	QUIETANZA
DI PAGAMENTO	
3.	ALTRI COSTI								

								
								
	TOT. EURO							

RIEPILOGO COMPLESSIVO PER TIPOLOGIA DI SPESA

TIPOLOGIA DI SPESA
	PREVENTIVO
(DA PIANO ECONOMICO APPROVATO DALLA RAS)	SPESE TOTALI RENDICONTATE
(LIQUIDATE E PAGATE)	
1.	COSTI PER SERVIZI E ASSISTENZA ESTERNA			
2.	COSTI PER PRODOTTI DI CONSUMO			
3.	ALTRI COSTI 			
TOTALE EURO			
(Allegare apposita relazione giustificativa nel caso di scostamenti tra il piano economico approvato e il rendiconto)

DICHIARAZIONE AI SENSI DEL DPR 445/2000

Il sottoscritto ______________________________________________________________________________
in qualità di (legale rappresentante, Sindaco, ecc.) ________________________________________________
dell’Ente _________________________________________________________________________________
ai sensi dell’art. 47 del DPR 445/2000, consapevole delle sanzioni penali nel caso di dichiarazioni non veritiere, di formazione o uso di atti falsi, richiamati dall’art. 76 del medesimo DPR 445/2000, 
DICHIARA
che le spese sopra specificate sono state sostenute per la realizzazione delle azioni del progetto di cui sopra le cui attività svolte sono riportate nella relazione tecnica allegata e che le pezze giustificative in possesso sono rispondenti alla normativa fiscale vigente.

Ai sensi della Deliberazione della Giunta Regionale n. 39/19 del 15.07.2008, il sottoscritto in nome e per conto del suddetto Ente, dichiara altresì che la documentazione giustificativa delle spese è conservata in originale presso la sede dell’ente medesimo e potrà essere richiesta dall’Amministrazione Regionale nell’esercizio di controlli a campione esercitati con le modalità e nelle quantità stabilite dal D.P.R. n. 445/2000.

Luogo e data _____________________________      ____/____/_________

	_____________________________________________
	Timbro e firma