ALLEGATO A
ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000

		Spett.le COMUNE DI MARRUBIU
	Piazza Roma, n. 7
	Cap 09094 - MARRUBIU (OR)

Richiesta di partecipazione alla selezione delle Ditte da invitare alla procedura negoziata ai sensi dell’art. 50 comma 1 lettera c) del D.Lgs. n. 36/2023 e ss.mm.i.. per l’esecuzione dei lavori di “INTERVENTI DI URBANIZZAZIONE E ARREDO URBANO - RIQUALIFICAZIONE AREA CANALE COPERTO VIA TIRSO / VIA TEVERE”.
 CUP: I68E23000050002 - CUP: I68E24000220004 - CIG:

Il/la sottoscritto/a ……………………………………………………………………………………………………. nato/a a ............................................................................................................... il ............................................ in qualità di ………………………………………………………………………………………………………………. dell’impresa ………………………………………………………………………………………………………………… con sede in ………………………………………………………………………………………………………… con codice fiscale n. …………………………………………………………………………………………………………. con partita IVA n. ................................................................................................................................................................................................
PEC ……………………………………………… email ……………………………………………………………..……
Telefono ……………………………………………………… fax ……………………………………………………..…

CHIEDE

di essere invitato alla procedura negoziata di cui all’oggetto e dichiara sin d’ora di essere in possesso dei requisiti di ordine generale e speciale previsti dall’Avviso per la manifestazione di interesse come di seguito specificato.

	impresa singola; 
	consorzio stabile 	 ex art. 65, comma 2, lett. b), D.Lgs. n.36/2023 s.m.i.;
	capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
	 orizzontale   verticale   misto con le imprese ………………………………………………………………
	……………………………………………………………………………………………………………………...…
	……………………………………………………………………………………………………………………...…
  	mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
	 orizzontale   verticale   misto con le imprese ………………………………………………………………
	……………………………………………………………………………………………………………………...…
	……………………………………………………………………………………………………………………...…
  	impresa consorziata indicata dal consorzio quale impresa esecutrice;
	impresa aggregata capofila ……………………………………………………………………………….. della aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa richiedente e le ulteriori imprese aggregate ….……………………………………………………………………………….

	impresa aggregata ……………………………………………………………………………….. aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa aggregata capofila ………………………………… e le ulteriori imprese aggregate ….……………………………………………………………………………….

A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

•	di possedere tutti i requisiti di ordine generale di cui all’articolo 95 e 96 del D.Lgs. 36/2023 s.m.i ;

•	di essere in possesso di attestazione di qualificazione (SOA), ai sensi dell’art. 100 comma 4 del D.Lgs. 36/2023 s.m.i  nelle categorie e classifiche adeguate ai lavori da assumere,  in proprio   tramite R.T.I. da costituire o già costituito;

•	di aver preso visione degli elaborati progettuali dell’intervento di che trattasi e di essere interessato alla partecipazione alla procedura in oggetto;

•	relativamente ai criteri oggettivi di selezione indicati nell’avviso pubblico, quanto segue:
a)	Importo “complessivo” dei lavori, appartenenti alla categoria prevalente OG1 per l’importo minimo pari ad € 152.193,95, eseguiti regolarmente e con buon esito nell’ultimo triennio antecedente la pubblicazione dell’avviso: …………………..................;
b)	Numero di lavori “analoghi” all’oggetto dell’appalto (realizzazione piazze) per l’importo minimo pari ad € 152.193,95, eseguiti regolarmente e con buon esito nell’ultimo triennio antecedente la pubblicazione dell’avviso: …………………………......;

•	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione Appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione Appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;

•	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento dei lavori che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dalla Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento.

•	di aver ricevuto l’informativa sul trattamento dei dati personali di cui agli artt. 13 e 14 del Regolamento europea n. 679/2016, inserita all’interno dell’avviso pubblico;

Data ........................................

		            F.to digitalmente

	..................................................................

N.B.: La dichiarazione, a pena di nullità, deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.