Al Comune di Nuoro 
Via Dante, 44 
08100 - Nuoro

Indagine di mercato per l’individuazione dei soggetti da invitare a una procedura negoziata ex art. 1, comma 2, lett. b) della Legge n. 120/2020 e s.m.i., per l’affidamento di lavori di importo stimato pari o superiore a euro 1.0000.000 e inferiore a euro 5.350.000
RdI : rfi_4496

Oggetto:	Lavori di “Messa in sicurezza della galleria di Mughina – Su Nuraghe – 1° stralcio funzionale (Rif. 0410)”, importo a base d’asta € 1.255.631,81, di cui € 19.812,56 per oneri sulla sicurezza non soggetti a ribasso;
CUP: H61B16000270002; CIG: 8397641095	

ALLEGATO A
DOMANDA DI PARTECIPAZIONE
(N.B. Nel caso di partecipazione in forma associativa/plurima è preferibile che la presente istanza sia compilata e sottoscritta congiuntamente da tutti i legali rappresentanti degli operatori economici che costituiranno il concorrente che partecipa in forma plurisoggettiva)

IL SOTTOSCRITTO _________________________________________________________________
NATO A _____________________________ IL ___________________________________________
RESIDENTE A __________________________IN VIA/PIAZZA ________________________________
IN QUALITA’ di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro): __________________________________________________________________________________
DELL’OPERATORE ECONOMICO (indicare ragione sociale) ___________________________________ 
SEDE LEGALE (via, n. civico e c.a.p.) ____________________________________________________
SEDE OPERATIVA (via, n. civico e c.a.p.) __________________________________________________
NUMERO DI TELEFONO/FISSO E/O MOBILE _________________________________________________
PEC______________________________________ FAX _____________________________________ 
E-MAIL ____________________________________________________________________________
CODICE FISCALE/PARTITA I.V.A. __________________________________________________________	

CHIEDE

di essere invitato alla successiva procedura negoziata per l’affidamento dei lavori di cui all’oggetto, da aggiudicare con il criterio del Minor Prezzo.

A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47, 76 del D.P.R. 28/12/2000, n. 445 

DICHIARA

CHE LA FORMA DI PARTECIPAZIONE E’ LA SEGUENTE (barrare la casella corrispondente):
•	Singola;

•	Plurima (es. Raggruppamento Temporaneo di Imprese, Consorzio, in avvalimento, etc…); 

DICHIARA INOLTRE

di voler partecipare con il seguente assetto organizzativo:
Indicare denominazione / ragione sociale delle Imprese 	In qualità di:
(a titolo esemplificativo, mandataria, mandante, consorzio, consorziata, ditta/e ausiliaria/e etc..)	Partita IVA	

			

L’OPERATORE ECONOMICO DICHIARA QUINDI

•	Di possedere i requisiti generali di moralità professionale e, quindi la completa insussistenza delle cause di esclusione di cui alle vigenti disposizioni in materia di LL.PP.;

•	Di possedere i prescritti requisiti “speciali” di capacità economico – finanziaria e tecnico – organizzativa e, quindi, di essere munito di idonea/e attestazione/i, rilasciata/e da società organismo di attestazione (SOA) regolarmente autorizzata, in corso di validità, che documenti/no la qualificazione nelle Categorie OG10 e OG3, come puntualmente indicato all’art. 2 dell’Avviso Indagine di Mercato;

•	Di avere letto e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel Patto di Integrità, approvato con Deliberazione di Giunta Comunale n. 218 del 09/08/2017, di cui alla documentazione unita alla presente manifestazione di interesse;

•	Di autorizzare l’Ente Appaltante all’eventuale utilizzo di appositi e testati software informatici, che gestiscono il campionamento per randomizzazione semplice con generazione di numeri casuali e/o il riordino involontario di numeri inseriti in una lista ad hoc, con i quali sarà effettuata l’estrazione dei concorrenti da invitare alla procedura di affidamento.
Il/I sottoscritto/i dichiara/no di essere consapevole/i della veridicità di quanto riportato assumendosene la totale responsabilità. La presente dichiarazione ha valore di autocertificazione e di consenso al trattamento dei dati personali (D.Lgs. 196/2003), limitatamente al presente procedimento e/o ad eventuali altri a questo collegati.

Data __________________ 
FIRMA/E	QUALIFICA/CHE  RICOPERTA/E	

		

Si allega/no documento/i di identità in corso di validità, del/i dichiarante/dichiaranti

Documento redatto da: Geom. Antonio Pani, Servizio Appalti