al COMUNE DI VILLACIDRO
Piazza Municipio, 1 
09039 Villacidro (SU)

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO RELATIVO ALL’ATTIVITA’ DI RIPRESE TELEVISIVE PER LA STAGIONE DI CORSE 2020 ASSEGNATE ALL’IPPODROMO COMUNALE - CIG Z6E2E39F75.

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE

Il/La sottoscritto/a ________________________________________________________________________________
nato/a a ____________________________________________________ il __________________________________
C.F. ______________________________________ residente a ____________________________________________ 
in Via __________________________________________________ n°______ n. telefono ____________________ PEC ______________________________________________ e-mail ________________________________________
CHIEDE 

di partecipare alla Indagine di Mercato in oggetto in qualità di:
•	impresa singola, trattandosi di:
•	impresa individuale:  artigiana -  non artigiana
•	società commerciale:
•	società per azioni
•	società in nome collettivo
•	società in accomandita semplice
•	società a responsabilità limitata
•	società in accomandita per azioni
•	altro _____________________________________________________
•	società cooperativa di produzione e lavoro
[art. 45, c. 2, lett. a), D. Lgs. n° 50/2016].
•	impresa singola, trattandosi di consorzio fra società cooperative di produzione e lavoro costituito ai sensi:
•	della legge 25/06/1909, n° 422 e ss.mm.ii.
•	del D. Lgs. del Capo Provvisorio dello Stato 14/12/1947, n° 1577 e ss.mm.ii.
[art. 45, c. 2, lett. b), D. Lgs. n° 50/2016].
•	impresa singola, trattandosi di consorzio fra imprese artigiane costituito ai sensi della legge 08/08/1985, n°443 e ss.mm.ii.
[art. 45, c. 2, lett. b), D. Lgs. n° 50/2016].
•	impresa singola, trattandosi di consorzio stabile costituito:
•	in forma di società consortile ai sensi dell’art. 2615-ter del codice civile
•	tra imprese individuali:  artigiane –  non artigiane
•	società commerciali
•	società cooperative di produzione e lavoro,
ai sensi dell’art. 48 del D. Lgs. n°50/2016 e dell’art. 94 del D.P.R. n°207/2010
[art. 45, c. 2, lett. c), D. Lgs. n°50/2016].
•	impresa singola, trattandosi di: (specificare altro eventuale)
_____________________________________________________________________________________________;
•	impresa mandataria (capogruppo con quota maggioritaria)
ovvero:  impresa mandante (con quota minoritaria)
ovvero:  impresa cooptata (con quota minoritaria) ex-art. 92, comma 5, del D.P.R. 207/2010,
di un raggruppamento temporaneo di imprese ai sensi dell’art. 45, comma 2,
•	lett. d)
•	lett. e)
•	lett. f),
del D. Lgs. n° 50/2016 e dell’art. 48 dello stesso D. Lgs. n°50/2016 e ss.mm.ii.,
•	già costituito
•	da costituire, sotto forma di:
•	riunione di imprese
•	consorzio ordinario di concorrenti di cui all’art. 2602 del codice civile
•	GEIE
di tipo orizzontale (raggruppamento temporaneo di concorrenti in cui tutti gli operatori economici eseguono i lavori appartenenti a una stessa categoria e uno di essi, definito mandatario (capogruppo), realizza dette lavorazioni nella misura minima del 40%, mentre le restanti imprese, definite mandanti, eseguono la parte restante delle lavorazioni della categoria stessa, ciascuna nella misura minima del 10%), ai sensi dell’art. 48, comma 1, del D. Lgs. n°50/2016 e ss.mm.ii. e dell’art. 92, comma 2, del D.P.R. 207/2010, che, complessivamente, si qualifica per l’intero appalto e, in particolare, la suindicata Ditta concorrente rappresentata dal__ sottoscritt__, in qualità di __________________________________, intende qualificarsi e partecipare alla gara in oggetto, per la propria quota parte, in relazione al suindicato raggruppamento di imprese di tipo orizzontale, per le seguenti parti di lavorazioni previste in progetto: _____________________________________________________ __________________________________________________________________________________________;
la/il quale risulta:
•	già costituita/o prima della gara da esperire per l’affidamento dei lavori in oggetto, come dimostrato dalla documentazione trasmessa in allegato alla presente domanda
ovvero, in alternativa:
•	da costituire solo dopo la gara da esperire per l’affidamento dei lavori in oggetto, qualora il soggetto concorrente in raggruppamento temporaneo di imprese di cui fa parte la suindicata Ditta concorrente rappresentata dal__ sottoscritt__ dovesse aggiudicarsi l’appalto del servizio in oggetto, ai sensi dell’art. 48, comma 8, del D. Lgs. 18.04.2016, n°50, dalle seguenti imprese raggruppate: 
•	Impresa qualificata come “mandataria” (impresa capogruppo): _______________________________________ _______________________________________________________________________________________;
•	Impresa/e qualificata/e come “mandante/i”: _____________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
•	Impresa/e qualificata/e come “mandante/i cooptate/i” (ai sensi dell’art. 92, comma 5, D.P.R. n°207/2010): _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________;
•	Altro eventuale (specificare): _________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________;
a tal fine, ai sensi degli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii. consapevole dell’esclusione dalla procedura, della decadenza dalla partecipazione e dall’eventuale aggiudicazione, nonché della responsabilità penale per falso, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità,
DICHIARA
•	l’insussistenza delle cause di esclusione di cui all’art. 80 del D. Lgs. 18.04.2016, n°50 e ss.mm.ii.; 
•	la non sussistenza delle condizioni di esclusione dalla gara ai sensi dell’art. 1-bis co. 14 della L. 338/01 per i soggetti che si avvalgono dei piani individuali di emersione del lavoro sommerso fino alla conclusione del periodo di emersione.
•	che, ai sensi dell’articolo 48, del D. Lgs. n°50/2016 e ss.mm.ii.:
•	non vi sono forme di controllo di cui all’articolo 2359 codice civile;
•	che alla presente procedura non partecipa in altro raggruppamento temporaneo, consorzio ordinario, quale consorziato indicato per l’esecuzione da un consorzio concorrente o quale ausiliario di altro concorrente
•	di essere iscritto alla piattaforma “SardegnaCAT” e in particolare essere iscritto alla categoria merceologica AL86 - SERVIZI DI PRODUZIONE DI FILM E VIDEO”, CPV: 92111000-2;
Requisiti di carattere professionale a pena d’inammissibilità: 
•	che l’impresa è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di ___________________________ (o registri equivalenti in Paesi dell’Unione europea) per la seguente attività analoga riferibile a quella oggetto della procedura di gara: _______________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________, 
e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti: 
n. iscrizione _____________________________ data iscrizione ___________________________ forma giuridica ____________________________________________________________________________________________;
•	che i requisiti di carattere economico, finanziario, tecnico, organizzativo, necessari per la partecipazione alla gara, ex art. 83 del D. Lgs. n°50/2016 e ss.mm.ii., sono posseduti nella misura integrale:
•	da questa impresa;
•	dal raggruppamento temporaneo / consorzio ordinario al quale questa ditta partecipa;
•	che nei confronti della ditta non è stata irrogata alcuna sanzione interdittiva, emessa ai sensi del D. Lgs. 8 giugno 2001, n. 231, per reati contro la pubblica amministrazione o il patrimonio, commessi nel proprio interesse o a proprio vantaggio;
•	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo l’Amministrazione che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Amministrazione si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
•	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento del servizio da affidare che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dalla Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione della procedura di affidamento.
•	di avere seguito direttamente nel triennio antecedente la data di pubblicazione del presente avviso, prestazioni analoghe e attinenti alla natura di quella in oggetto, come da art. 3 e secondo quanto dettagliato nel disciplinare di gara;
•	l’inesistenza delle cause di esclusione previste dal D. Lgs. n°50/2016 a contrarre con la pubblica amministrazione;
•	di dare la propria disponibilità all’effettuazione del servizio in argomento per tutta la durata del periodo di cui alla stagione di corse affidate all’Ippodromo Comunale di Villacidro.
•	che non sussiste il divieto di contrarre con la Stazione Appaltante di cui all’art. 53, comma 16-ter, del D. Lgs. del 30.03.2001, n. 165 in quanto impresa, società, consorzio o altro soggetto, non ha concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo e, comunque non ha attribuito incarichi ad ex dipendenti della Stazione Appaltante, che hanno cessato il loro rapporto di lavoro da meno di tre anni e che negli ultimi tre anni di servizio hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto della stessa stazione appaltante nei confronti della medesima società, impresa, consorzio o altro soggetto o che siano incorsi, ai sensi della normativa vigente, in ulteriori divieti a contrattare con la pubblica amministrazione.
 di essere /  di non essere:
una micro o piccola o media impresa, come definita dall’articolo 2 dell’allegato alla Raccomandazione della Commissione Europea 2003/361/CE del 06.05.2003 [G.U.U.E. n. L124 del 20.05.2003] e dall’articolo 5 della L. 11.11.2011, n. 180;  
•	di aver preso conoscenza di tutte le norme, condizioni, prescrizioni e modalità dell’avviso, ivi compreso il presente modello, accettandoli incondizionatamente senza riserva alcuna;
•	 di essere informato, ai sensi e per gli effetti del D. Lgs. 30.06.2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la dichiarazione viene resa.
•	 che le prescritte comunicazioni di cui all’Art. 76 del D. Lgs. 18.04.2016, n°50 e ss.mm.ii. e l’invio della Lettera Invito inerenti la procedura di gara dovranno essere trasmesse al seguente indirizzo PEC:
_____________________________________________________________________________________________

___________________________, lì _____________
(luogo, data)
	Firma
									        ______________________________________
	(timbro e firma leggibile)

N.B.: In caso di raggruppamento temporaneo di concorrenti o consorzio ordinario di concorrenti o aggregazione di imprese di rete o GEIE, non ancora costituiti, la presente istanza dovrà essere sottoscritta dai rappresentanti di ciascun soggetto del RTI/consorzio/aggregazione di imprese/GEIE

firma _____________________________ per l’Impresa _________________________________________
(timbro e firma leggibile)
N.B.:
-	Alla presente dichiarazione deve essere allegata copia fotostatica di un documento di identità in corso di validità del/i soggetto/i firmatario/i.
-	ogni pagina del presente modulo dovrà essere corredata di timbro della società e sigla del legale rappresentante/procuratore. Qualora la documentazione venga sottoscritta dal “procuratore/i” della società, dovrà essere allegata copia della relativa procura notarile (GENERALE O SPECIALE) o altro documento da cui evincere i poteri di rappresentanza.
-	In questa fase non sono richieste le dichiarazioni di tutti I soci, amministratori, direttori tecnici, cessati, ecc., ma è sufficiente quella del legale rappresentante e, se prevista, del legale rappresentante delle imprese mandanti e mandatarie, e dell'impresa ausiliaria. La documentazione completa sarà richiesta nella successiva fase di gara con lettera di invito.