ALLEGATO A

		 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA SEMPLIFICATA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000.

	   Alla Stazione Appaltante
Comune di Segariu
Via Municipio n° 11
09040 Segariu (SU)

PDelibera CIPE n. 14 del 04.04.2019. Fondo di Sviluppo e Coesione 2014-2020. Attuazione DGR n.44_91 del 12.11.2019 – Miglioramento reti e servizi di mobilità stradale. Piano straordinario di messa in sicurezza delle strade nei piccoli comuni delle aree interne con una popolazione inferiore ai 2000 abitanti - “Interventi straordinari di messa in sicurezza delle strade secondarie a gestione comunale” - C.U.P. F57H19002740002  –  servizi tecnici di ingegneria e architettura – C.I.G. Z352CB3A32 

	OGGETTO:	Richiesta di partecipazione alla selezione degli operatori economici da invitare alla procedura semplificata ai sensi dell’art. 36, comma 2 lett. b) e 7 del D.Lgs.50/2016 per l’espletamento  dei servizi tecnici di ingegneria e architettura per incarico di progettazione, direzione dei lavori, misura e contabilità, coordinamento sicurezza e redazione certificato di regolare esecuzione attraverso la piattaforma CAT SARDEGNA
Importo a base di gara euro 8.898,54
Istanza di partecipazione alla procedura e connesse dichiarazioni.	

Il/la sottoscritto/a .............................................................................................................................................. nato/a a ............................................................................................................... il ............................................ in qualità di ...................................................................................................................................................... dell’impresa ...................................................................................................................................................... con sede in ..................................................................................................................................................... con codice fiscale n. ........................................................................................................................................... con partita IVA n. ................................................................................................................................................
PEC ……………………………………………… email ………………………………………………………………
Telefono ……………………………………………………… fax ………………………………………………………
	
	CHIEDE

di essere invitato alla procedura semplificata in oggetto 

	impresa singola; 
	consorzio 		stabile 	 ex art. 45, comma 2, lett. b) D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i.;
	impresa singola avvalente con l’impresa/e ausiliaria/e .............................................................................
	……………………………………………………………………………………………………………………….;
 	capogruppo di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
	 orizzontale   verticale   misto con le imprese …………………………………………………….........
	……………………………………………………………………………………………………………..................
	……………………………………………………………………………………………………………..................
  	mandante una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
	 orizzontale   verticale   misto con le imprese …………………………………………………….........
	……………………………………………………………………………………………………………..................
	……………………………………………………………………………………………………………..................
  	impresa consorziata indicata dal consorzio quale impresa esecutrice;
	impresa aggregata capofila ……………………………………………………………………………….. della aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa richiedente e le ulteriori imprese aggregate ….……………………………………………………………………………….

	impresa aggregata ……………………………………………………………………………….. aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 3, comma 4-ter del decreto-legge 10 febbraio 2009 n. 5 convertito con legge 9 aprile 2009 n. 33 e segnatamente tra l’impresa aggregata capofila ………………………………… e le ulteriori imprese aggregate ….……………………………………………………………………………….

A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R.
n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

a)	di possedere tutti i requisiti di ordine generale di cui all’articolo 80 del D.Lgs. 50/2016 s.m.i.;
b)	di essere in possesso dei requisiti di ordine professionale, economici-finanziari e tecnici-professionali stabiliti nell’avviso di manifestazione di interesse;
c)	di essere interessato alla partecipazione alla procedura in oggetto;
d)	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione Appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione Appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
e)	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento dei lavori che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dalla Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento.

Data ........................................

		 F.to digitalmente
	..................................................................

N.B.: La dichiarazione, a pena di nullità, deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.