COMUNE  DI  TERTENIA
-   PROVINCIA DI NUORO   -	
	
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Via Roma n°173 - 08047 - Tel. 0782908018 - Fax 078293009
P. IVA 00200660918  -  Cod. Fisc. 82000170918	

PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI 
“ADEGUAMENTO DEL PROGETTO PRELIMINARE A PROGETTO DI FATTIBILITÀ TECNICA ED ECONOMICA, PROGETTAZIONE DEFINITIVA-ESECUTIVA DEL I LOTTO FUNZIONALE, DIREZIONE LAVORI, MISURA E CONTABILITÀ E COORDINAMENTO DELLA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE ED ESECUZIONE DEL PORTO TURISTICO DI SARRALA, PRESSO LA MARINA DI TERTENIA”
CIG: 8188366562 CUP: H91H10000030002

SERVIZI TECNICI SVOLTI NEL DECENNIO ANTERIORE ALLA PUBBLICAZIONE DEL BANDO

Il sottoscritto ___________________________________________C.F. ____________________________ nato il______________________________________ a _________________________________________ 
e residente nel Comune di ________________________  Prov. ___   in via _________________________  
in qualità di  ____________________________________________________________________________  dello studio ____________________________________________ con sede a  ______________________ in via _________________________________ n ________ telefono _______________________________  e-mail __________________________________________ pec ___________________________________ fax ____________________________________ con codice fiscale n. _____________________________ e Partita IVA n. ____________________
ai sensi degli art.46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000 n.445, consapevole del fatto che, in caso di mendace dichiarazione verranno applicate, nei suoi riguardi, ai sensi dell'art. 76 dello stesso D.P.R., le sanzioni previste dal codice penale e dalle leggi speciali in materia di falsità negli atti e dichiarazioni mendaci, oltre alle conseguenze amministrative previste per le procedure relative ai pubblici appalti
DICHIARA
in relazione alla dichiarazione sul possesso dei requisiti di capacità tecnico-professionale richiesti dal bando di gara, di aver svolto nel decennio anteriore alla pubblicazione del bando di gara i servizi tecnici descritti nella distinta allegata, costituita da n. _____schede.
Data	
Firma digitale___________
COMPILARE UNA SCHEDA COME QUELLA RIPORTATA NELLA PAGINA SEGUENTE PER OGNI SINGOLO SERVIZIO (NUMERARE PROGRESSIVAMENTE LE SCHEDE)
Oggetto dei lavori:	
Ubicazione:	
Committente (1) :	
Date di riferimento:
inizio dei servizi prestati:	
ultimazione dei servizi prestati:	
servizi prestati dal professionista:………………………………….
Importo dei lavori(3): 	
Tipologia dei lavori:
ID Opere 
	Importo dei lavori	Importo attribuibile al Professionista (4)	Si tratta di servizio di punta? (5)	
			SI/NO	
			SI/NO	
			SI/NO	
			SI/NO	
			SI/NO	
			SI/NO	

Note:
(1)	il committente dell'incarico deve essere individuato completamente (denominazione e indirizzo) per consentire eventuali controlli sulla veridicità della dichiarazione. Il committente può essere sia pubblico sia privato;
(2)	segnare con una x l'ipotesi o le ipotesi che interessano;
(3)	indicare l'importo totale dei lavori del progetto valutato al tempo della sua redazione, escluse somme a disposizione dell'amministrazione, IVA etc.
(4)	specificare l'importo dei lavori appartenenti alle classi e categorie comprese nel progetto, attribuibile al professionista;
(5)	specificare se il servizio è un servizio di punta di quelli dichiarati.

Il presente modello deve essere compilato e sottoscritto:
b)	dal libero professionista individuale;
c)	dallo studio associato (un unico modello sottoscritto da tutti i professionisti associati);
d)	dal legale rappresentante di società di professionisti;
e)	dal legale rappresentante di società di ingegneria;
f)	sia dal consorzio stabile che dalle consorziate per cui il consorzio partecipa;
g)	da ciascuno dei soggetti che costituiscono o intendono costituire un raggruppamento temporaneo di concorrenti;
h)	anche dal soggetto ausiliario, in caso di avvalimento ex art. 89 del D. Lgs. 50/2016.