COMUNE  DI  TERTENIA
-   PROVINCIA DI NUORO   -	
	
http:/www.comunetertenia.gov.it – e mail:  protocollo.tertenia@pec.comunas.it
Via Roma n°173 - 08047 - Tel. 0782908018 - Fax 078293009
P. IVA 00200660918  -  Cod. Fisc. 82000170918	

PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI 
“ADEGUAMENTO DEL PROGETTO PRELIMINARE A PROGETTO DI FATTIBILITÀ TECNICA ED ECONOMICA, PROGETTAZIONE DEFINITIVA-ESECUTIVA DEL I LOTTO FUNZIONALE, DIREZIONE LAVORI, MISURA E CONTABILITÀ E COORDINAMENTO DELLA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE ED ESECUZIONE DEL PORTO TURISTICO DI SARRALA, PRESSO LA MARINA DI TERTENIA”
CIG: 8188366562 CUP: H91H10000030002

DICHIARAZIONE CUMULATIVA DELLA STRUTTURA OPERATIVA

	

Il sottoscritto ___________________________________________C.F. ____________________________ nato il______________________________________ a _________________________________________ 
e residente nel Comune di ________________________  Prov. ___   in via _________________________  
in qualità di  ____________________________________________________________________________  dello studio ____________________________________________ con sede a  ______________________ in via _________________________________ n ________ telefono _______________________________  e-mail __________________________________________ pec ___________________________________ fax ____________________________________ con codice fiscale n. _____________________________ e Partita IVA n. ____________________

(Titolare, legale rappresentante, procuratore o altro)

DICHIARA
che la struttura operativa per l’espletamento dell’affidamento in oggetto sarà così composta:
-	INCARICATO DELL'INTEGRAZIONE TRA LE PRESTAZIONI SPECIALISTICHE:

Titolo _____________________   Nome e cognome __________________________________________
Luogo e data di nascita, _______________________________________________________________
In possesso di laurea in  ______________________________________________________________
conseguita presso ___________________________________________________________________
Iscritto all’ordine professionale degli   ____________________________________    della provincia di ___________________________________    al n°   _______________________________________
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:

 Libero professionista; 
 Componente di una associazione temporanea di professionisti;
 Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di: 
Dipendente di  _____________________________	
Consulente di ___________________	 Socio attivo di  _____________________________
	 
-	GEOLOGO, DIRETTORE OPERATIVO

Titolo _____________________   Nome e cognome __________________________________________
Luogo e data di nascita, _______________________________________________________________
In possesso di laurea in  ______________________________________________________________
conseguita presso ___________________________________________________________________
Iscritto all’ordine professionale dei   ____________________________________    della provincia di ___________________________________    al n°   _______________________________________
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:

 Libero professionista; 
 Componente di una associazione temporanea di professionisti;
 Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di: 
Dipendente di  _____________________________	
Consulente di ___________________	 
Socio attivo di  _____________________________

-	INGEGNERE DIRETTORE DEI LAVORI 

Titolo _____________________   Nome e cognome __________________________________________
Luogo e data di nascita, _______________________________________________________________
In possesso di laurea in  ______________________________________________________________
conseguita presso ___________________________________________________________________
Iscritto all’ordine professionale degli   ____________________________________    della provincia di ___________________________________    al n°   _______________________________________
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:

 Libero professionista; 
 Componente di una associazione temporanea di professionisti;
 Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di: 
Dipendente di  _____________________________	
Consulente di ___________________	 
Socio attivo di  _____________________________

-	COORDINATORE DELLA SICUREZZA IN FASE DI  PROGETTAZIONE E DI ESECUZIONE

Titolo _____________________   Nome e cognome ______________________________________________
Luogo e data di nascita, ___________________________________________________________________
In possesso di laurea in  __________________________________________________________________
conseguita presso _______________________________________________________________________
nonché in possesso dei requisiti professionali per l’epletamento dell’incarico di coordinatore, ai sensi del D.Lgs. 81/2008, iscritto all’ordine professionale degli   ____________________________________    della provincia di ___________________________________    al n°   _________________________________
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:

 Libero professionista; 
 Componente di una associazione temporanea di professionisti;
 Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di: 
Dipendente di  _____________________________	
Consulente di ___________________	 
Socio attivo di  _____________________________

-	ARCHITETTO/ARCHITETTO DEL PAESAGGIO

Titolo _____________________   Nome e cognome ______________________________________________
Luogo e data di nascita, ___________________________________________________________________
In possesso di laurea in  __________________________________________________________________
conseguita presso _______________________________________________________________________
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:

 Libero professionista; 
 Componente di una associazione temporanea di professionisti;
 Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di: 
Dipendente di  _____________________________	
Consulente di ___________________	 
Socio attivo di  _____________________________

-	GIOVANE PROFESSIONISTA (obbligatorio per i  raggruppamenti temporanei).

Titolo _____________________   Nome e cognome ______________________________________________
Luogo e data di nascita, ___________________________________________________________________
In possesso di laurea in  __________________________________________________________________
conseguita presso _______________________________________________________________________
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:

 Libero professionista; 
 Componente di una associazione temporanea di professionisti;
 Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di: 
Dipendente di  _____________________________	
Consulente di ___________________	 
Socio attivo di  _____________________________

-	ARCHEOLOGO

Titolo _____________________   Nome e cognome ______________________________________________
Luogo e data di nascita, ___________________________________________________________________
In possesso di laurea in  __________________________________________________________________
conseguita presso _______________________________________________________________________
iscritto all’Elenco degli operatori abilitati alla redazione del documento di valutazione archeologica nel progetto preliminare di opera pubblica al n°   ________________________________
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:

 Libero professionista; 
 Componente di una associazione temporanea di professionisti;
 Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di: 
Dipendente di  _____________________________	
Consulente di ___________________	 
Socio attivo di  _____________________________

-	INGEGNERE CON ESPERIENZA MATURATA NEL CAMPO DELLA PROGETTAZIONE IDRAULICA MARITTIMA

Titolo _____________________   Nome e cognome ______________________________________________
Luogo e data di nascita, ___________________________________________________________________
In possesso di laurea in  __________________________________________________________________
conseguita presso _______________________________________________________________________
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:

 Libero professionista; 
 Componente di una associazione temporanea di professionisti;
 Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di: 
Dipendente di  _____________________________	
Consulente di ___________________	 
Socio attivo di  _____________________________

-	INGEGNERE CON ESPERIENZA MATURATA NEL CAMPO DELL’INGEGNERIA STRUTTURALE

Titolo _____________________   Nome e cognome ______________________________________________
Luogo e data di nascita, ___________________________________________________________________
In possesso di laurea in  __________________________________________________________________
conseguita presso _______________________________________________________________________
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:

 Libero professionista; 
 Componente di una associazione temporanea di professionisti;
 Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di: 
Dipendente di  _____________________________	
Consulente di ___________________	 
Socio attivo di  _____________________________

-	EVENTUALI ALTRI TECNICI

Titolo _____________________   Nome e cognome ______________________________________________
Luogo e data di nascita, ___________________________________________________________________
In possesso di qualifica in  ________________________________________________________________
conseguita presso _______________________________________________________________________
natura del rapporto professionale intercorrente con il soggetto partecipante alla gara:

 Libero professionista; 
 Componente di una associazione temporanea di professionisti;
 Professionista in organico alla struttura del concorrente partecipante, con STATUS di: 
Dipendente di  _____________________________	
Consulente di ___________________	 
Socio attivo di  _____________________________

I componenti della struttura operativa, come sopra individuati
DICHIARANO
di accettare lo svolgimento della prestazione e di non partecipare alla gara in nessuna altra forma.
Data .................................
                                                                                                   FIRMA DI TUTTI I SOGGETTI

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Il presente modello deve essere presentato in un’unica copia, firmato congiuntamente da tutti i soggetti della struttura operativa.