COMUNE  DI  TERTENIA
-   PROVINCIA DI NUORO   -	
	
http:/www.comunetertenia.gov.it – e mail:  protocollo.tertenia@pec.comunas.it
Via Roma n°173 - 08047 - Tel. 0782908018 - Fax 078293009
P. IVA 00200660918  -  Cod. Fisc. 82000170918	

PROCEDURA APERTA PER L’AFFIDAMENTO DEI SERVIZI DI 
“ADEGUAMENTO DEL PROGETTO PRELIMINARE A PROGETTO DI FATTIBILITÀ TECNICA ED ECONOMICA, PROGETTAZIONE DEFINITIVA-ESECUTIVA DEL I LOTTO FUNZIONALE, DIREZIONE LAVORI, MISURA E CONTABILITÀ E COORDINAMENTO DELLA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE ED ESECUZIONE DEL PORTO TURISTICO DI SARRALA, PRESSO LA MARINA DI TERTENIA”
CIG: 8188366562 CUP: H91H10000030002

DOMANDA DI PARTECIPAZIONE E DICHIARAZIONI INTEGRATIVE

	

Il sottoscritto ___________________________________________C.F. ____________________________ nato il______________________________________ a _________________________________________ 
e residente nel Comune di ________________________  Prov. ___   in via _________________________  
in qualità di  ____________________________________________________________________________  dello studio ____________________________________________ con sede a  ______________________ in via _________________________________ n ________ telefono _______________________________  e-mail __________________________________________ pec ___________________________________ fax ____________________________________ con codice fiscale n. _____________________________ e Partita IVA n. ____________________

(Titolare, legale rappresentante, procuratore o altro)

PARTECIPANTE ALLA GARA COME: 

	libero professionista singolo (art. 46 c. 1 lett. a D.Lgs. 50/2016); 
 libero professionista in studio associato (art. 46 c. 1 lett. a D.Lgs. 50/2016) denominato ……………………………………………………………………………..…………………………………  costituito dai seguenti professionisti:
COGNOME	NOME	C.F.	ISCRITTO ALL’ORDINE	N. ISCRIZIONE	DATA ISCRIZIONE	

						
   legale rappresentante/rappresentante delegato dello studio associato d’ingegneria (art. 46 c. 1 lett. a D.Lgs. 50/2016) denominato ………………………………………………………………………………    costituito dai seguenti professionisti:
COGNOME	NOME	C.F.	ISCRITTO ALL’ORDINE	N. ISCRIZIONE	DATA ISCRIZIONE	

						

  legale rappresentante/rappresentante delegato della società di professionisti (art. 46 c. 1 lett. b D.Lgs. 50/2016) denominata ………………………………………………………………………………………………  costituita dai seguenti professionisti:
COGNOME	NOME	C.F.	ISCRITTO ALL’ORDINE	N. ISCRIZIONE	DATA ISCRIZIONE	

						

	legale rappresentante/rappresentante delegato della società d’ingegneria (art. 46 c. 1 lett. c D.Lgs. 50/2016) denominata ………………………………………………………………………………………………  costituita dai seguenti professionisti:
COGNOME	NOME	C.F.	ISCRITTO ALL’ORDINE	N. ISCRIZIONE	DATA ISCRIZIONE	

						

	legale rappresentante di prestatore di servizi di ingegneria e architettura stabiliti in alti stati membri e costituiti secondo le rispettive normative (art. 46 c. 1 lett. d D.Lgs. 50/2016) composto da…………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

   capogruppo mandatario di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo
 orizzontale
 verticale
 misto 
già costituito fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...…………………
   capogruppo mandatario di un’associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo 
 orizzontale
 verticale
 misto 
 da costituirsi fra le seguenti imprese:
…………………………………………………………………………………………………..……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

  come mandante  di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo 
 orizzontale
 verticale
 misto 
già costituito fra le imprese:
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………..

  come mandante  di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo 
 orizzontale
 verticale
 misto 
da costituirsi fra le imprese:
…………………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………...………..

 	legale rappresentante del consorzio stabile di società di professionisti e/o di società di ingegneria (art. 46 c. 1 lett. f D.Lgs. 50/2016)………………………………………………………………………………………………………………………………………..….

 	impresa aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 45, comma 2, lettera f) del D.lgs 50/2016,

consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del D.P.R. 28/12/2000 n. 445 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate nonché delle conseguenze amministrative di decadenza dai benefici eventualmente conseguiti in seguito al provvedimento emanato.
DICHIARA:

1)	di possedere  il titolo di ………………………………………………………………………………………… .……………………………………………… conseguito presso …………………………………………………………….  
in data…………………………………………………………………………………………………………………………………;

2)	di essere in possesso del requisito di cui all’art. 1 lettera b) del D.M. 263 del 02/12/2016 ovvero di essere iscritto all’albo professionale degli ………………………………………………………………………………………………………………………………….. della provincia di ……………………………………………………….……………………… al n° ………………….………………………….

(da barrare solo nel caso di concorrente che partecipa come società di professionisti)
3)	 di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 2 del D.M. 263 del 02/12/2016; 

(da barrare solo nel caso di concorrente che partecipa come società di ingegneria)
4)	 di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 3 del D.M. 263 del 02/12/2016; 

(da barrare solo nel caso di concorrente che partecipa come raggruppamento temporaneo)
5)	 di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 4 del D.M. 263 del 02/12/2016; 

(da barrare solo nel caso di concorrente che partecipa come consorzio stabile di società di professionisti o di società di ingegneria)
6)	 di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 5 del D.M. 263 del 02/12/2016; 

(da compilare solo nel caso di società, sia di persone che di capitali)
7)	che  è iscritta nel registro delle imprese della Camera di Commercio di …………………………………….. …………………… per la seguente attività ………………………………………………….. e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti (per le ditte con sede in uno stato straniero, indicare i dati di iscrizione nell’Albo o Lista ufficiale dello Stato di appartenenza):
•	numero di iscrizione …………………………………………………………………………………………….
•	data di iscrizione ………………………………………………………………………………………………...
•	durata della ditta/data termine …………………………………………………………………………..
•	forma giuridica ………………………………………………………………………………………………………..
•	che i dati identificativi dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del Codice sono:

(soggetti che devono essere indicati)

- per le imprese individuali: titolare e direttore tecnico;
- per le società in nome collettivo: soci e direttore tecnico;
- per le società in accomandita semplice: soci accomandatari e direttore tecnico;
- per ogni altro tipo di società o consorzio:
•	membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, ivi compresi institori e procuratori generali;
•	membri degli organi con poteri di direzione o di vigilanza;
•	soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo;
•	direttore tecnico;
•	socio unico persona fisica, ovvero socio di maggioranza in caso di società (nel caso in cui siano presenti due soli soci, ciascuno in possesso del 50% della partecipazione azionaria, devono essere indicati entrambi i soci);

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	Socio % proprietà	Qualifica (legale rappresentante, direttore tecnico, socio, altro)	

				

(Si fa presente che in relazione ai soggetti sopra specificati vanno rese le dichiarazioni sui motivi di esclusione, che se non già rese mediante DGUE, devono essere rese utilizzando il modello allegato E - DICHIARAZIONE ALTRI SOGGETTI).

  che nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara non vi sono stati soggetti di cui all’art. 80 comma 3 del Codice cessati dalle cariche;

(Oppure) 

  che i soggetti cessati dalle cariche suindicate nell’anno antecedente la data di pubblicazione del bando sono:

Cognome e nome	Luogo e data di nascita	Socio % proprietà	Qualifica (legale rappresentante, direttore tecnico, socio, altro)	

				

(Si fa presente che in relazione ai soggetti sopra specificati vanno rese le dichiarazioni sui motivi di esclusione, che se non già rese mediante DGUE, devono essere rese utilizzando il modello allegato E - DICHIARAZIONE ALTRI SOGGETTI).

   che nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la pubblicazione del bando sono state emesse le seguenti condanne penali contemplate dall’art. 80, comma 1 del D.Lgs. 50/2016:
……………………………………………………………………………………………………………….
 e che comunque la società ha adottato le seguenti misure di dissociazione: …………………….

(Oppure) 

  che nei confronti dei soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la pubblicazione del bando non sono state emesse condanne penali contemplate dall’art. 80, comma 1 del D.Lgs. 50/2016;

(da compilare solo nel caso di consorzi stabili di cui all’articolo 46, comma 1, lettera f) del D.Lgs.n. 50/2016 s.m.i.) 
8)	di concorrere per i seguenti consorziati: (indicare denominazione, sede legale e codice fiscale di ciascun consorziato):

N.	
DENOMINAZIONE	
	
CODICE FISCALE	
SEDE LEGALE	

	

	

	

	

	

	

	

9)	che i soggetti sopra elencati non partecipano alla presente procedura ne singolarmente ne in qualsiasi altra forma:

10)	di allegare in copia autenticata l’atto costitutivo del consorzio.	

 (da compilare solo nel caso di raggruppamento temporaneo  o consorzio NON ANCORA COSTITUITO)

11)	che, in caso di aggiudicazione, verrà costituito formalmente il raggruppamento temporaneo o il consorzio;

12)	che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato collettivo con rappresentanza o funzioni di capogruppo al seguente soggetto qualificato il quale stipulerà la convenzione d’incarico in nome e per conto proprio e degli altri componenti:

       cognome e nome ............................................................................... data e luogo di nascita …………………................
       ……………………………………………………….. qualifica ………………………………………………………………………………………………….;

13)	che si uniformerà alla disciplina vigente in materia di  lavori pubblici con riguardo alle associazioni temporanee o consorzi;

14)	di impegnarsi a non modificare successivamente la composizione del raggruppamento temporaneo o consorzio e di impegnarsi a rispettare tutte le norme vigenti in materia;

15)	che nessun soggetto partecipa alla gara d’appalto in altra forma, neppure individuale;

16)	che la quota di partecipazione al raggruppamento è pari:
•	al _________ % per il soggetto capogruppo di cui al precedente punto 12);
•	al  ________ % per il componente *(indicare nome cognome)…………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………….;
•	al  ________ % per il componente *(indicare nome cognome)…………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………….;
•	al  ________ % per il componente *(indicare nome cognome)…………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………….;
•	al  ________ % per il componente *(indicare nome cognome)…………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………….;
•	al  ________ % per il componente *(indicare nome cognome)…………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………….;

 (da compilare  solo nel caso di raggruppamento  o consorzio GIÀ  COSTITUITI PRIMA DELLA GARA)

17)	che i componenti facenti parte del raggruppamento hanno conferito prima della presentazione dell’offerta in favore del capogruppo, così identificato: 
             cognome e nome ............................................................................... data e luogo di nascita            …………………................…….. qualifica ……………………….…………………………………………………………………………………….;
con mandato collettivo speciale irrevocabile con rappresentanza, mediante scrittura privata autenticata di cui si allega, a pena di esclusione, copia conforme.   
18)	di impegnarsi a non modificare successivamente la composizione del raggruppamento temporaneo o consorzio e che si impegna a rispettare tutte le norme vigenti in materia;
19)	che nessun soggetto partecipa alla gara d’appalto in altra forma, neppure individuale;
20)	che la quota di partecipazione al raggruppamento è pari:
•	al _________ % per il soggetto capogruppo di cui al precedente punto 20);
•	al  ________ % per il componente *(indicare nome cognome, luogo e data di nascita e qualifica)…………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………….;
•	al  ________ % per il componente *(indicare nome cognome, luogo e data di nascita e qualifica)…………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………….;
•	al  ________ % per il componente *(indicare nome cognome, luogo e data di nascita e qualifica)…………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………….;
•	al  ________ % per il componente *(indicare nome cognome, luogo e data di nascita e qualifica)…………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………….;
•	al  ________ % per il componente *(indicare nome cognome, luogo e data di nascita e qualifica)…………………………..…..
……………………………………………………………………………………………………………..………………………………………………….;

Da compilare solo per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia
21)	- Si impegna ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del D.P.R. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;	

(per i soli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. “black list” di cui al decreto del Ministro delle finanze del 4 maggio 1999 e al decreto del Ministro dell’economia e delle finanze del 21/11/2001)
22)	  di essere in possesso dell’autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze e prevista dall'art. 37 del D.L. 3 maggio 2010, n. 78, convertito con legge 30 luglio 2010, n. 122, e ne indica gli estremi …….………………….…………………………….

(Oppure) 

23)	  di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell'art. 1, comma 3 del D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell'Economia e delle Finanze, e allega copia conforme dell'istanza di autorizzazione inviata al Ministero;	

Da compilare solo per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267
24)	dichiara, ad integrazione di quanto indicato nella parte  III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti  estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare ………… rilasciati dal Tribunale di  ……………… nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186  bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267;	

25)	che non sussiste la causa interdittiva di cui all’art. 35 del d.l. n. 90/2014 per essere società o ente estero, per il quale, in virtù della legislazione dello Stato in cui ha sede, non è possibile l’identificazione dei soggetti che detengono quote di proprietà del capitale o comunque il controllo oppure che nei propri confronti sono stati osservati gli obblighi di adeguata verifica del titolare effettivo della società o dell’ente in conformità alle disposizioni del decreto legislativo 21 novembre 2007, n. 231;
26)	che non sussiste la causa interdittiva di cui all’art. 53, comma 16-ter, del d.lgs. del 2001 n. 165 per aver concluso contratti di lavoro subordinato o autonomo o conferito incarichi ai soggetti di cui al citato art. 53 comma 16-ter (ex dipendenti di pubbliche amministrazioni che, negli ultimi tre anni di servizio, hanno esercitato poteri autoritativi o negoziali per conto delle medesime amministrazioni nei confronti dell’impresa concorrente destinataria dell’attività della pubblica amministrazione svolta attraverso i medesimi poteri) per il triennio successivo alla cessazione  del rapporto di pubblico impiego;
27)	di accettare e di sottoscrivere il Patto di integrità, il cui schema è stato approvato con delibera Giunta Comunale del Comune di Tertenia n.60 del 30/09/2015. Il mancato rispetto delle clausole contenute nel patto di integrità costituisce causa di esclusione dalla gara;
28)	che ai fini della verifica del rispetto della normativa della legge n. 68/99, l’ufficio Provinciale del Lavoro competente ha sede a……………., via……………cap……………….., pec ……………………….tel……………codice società………………………….
29)	 (barrare e compilare se del caso) che l’Impresa/società è in possesso dei seguenti requisiti idonei alla riduzione della garanzia provvisoria (si veda l’art. 93, comma 7 del D.Lgs. 50/2016): …………………………………………………………………..
30)	di avere direttamente o con delega a personale dipendente, esaminato tutti gli elaborati posti a base di gara,  di aver preso visione del progetto preliminare dell’opera, di avere preso conoscenza delle condizioni locali, di aver verificato tutte le circostanze generali e particolari suscettibili di influire sulla determinazione del corrispettivo offerto, sulle condizioni contrattuali e sull'esecuzione delle prestazioni e di aver giudicato le prestazioni stesse realizzabili, la documentazione a base di gara adeguata e il corrispettivo nel suo complesso remunerativo e tale da consentire il ribasso offerto;
31)	di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento approvato dalla stazione appaltante con deliberazione della G.C. 83 del 18.12.2013  e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;
32)	di essere consapevole che l’amministrazione, in ottemperanza alle prescrizioni di cui al D.Lgs. n. 33/2013 in materia di obblighi di pubblicazione concernenti i provvedimenti amministrativi, pubblica sul proprio sito web, in un'apposita sezione denominata ”Amministrazione Trasparente”, liberamente consultabile da tutti i cittadini, tutte le informazioni relative alle procedure di scelta del contraente per l’affidamento di lavori, servizi e forniture, anche con riferimento alla modalità di selezione prescelta ai sensi del Codice dei contratti pubblici di cui al D.Lgs. n. 50/2016.
33)	ai sensi dell’articolo 76 del decreto legislativo n. 50 del 2016, ai fini della piena conoscenza ed efficacia delle comunicazioni previste dagli articoli 40, 52 e 76 del predetto decreto legislativo:
a)	di eleggere, ai fini della presente gara, il proprio domicilio all’indirizzo:	
	-	riportato all’inizio della presente dichiarazione;
oppure:	
	-	via/piazza/altro:		numero:		
		(altre indicazioni: presso / frazione / altro)		
		CAP		città:		provincia:		
b)	di avere i seguenti indirizzi di posta elettronica: 	
	- certificata (PEC):		@		
	- non certificata:		@		

INFINE DICHIARA
34)	accetta, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella documentazione di gara; 
35)	di impegnarsi a mantenere valida e vincolante la propria offerta per 180 giorni consecutivi a decorrere dalla scadenza del termine per la presentazione delle offerte;
36)	di aver tenuto conto, nel predisporre l’offerta, degli obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza sul lavoro.
37)	di rendersi disponibile ad avviare anche prima della sottoscrizione del contratto e sotto riserva di legge, l’espletamento del presente appalto;
38)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e del Regolamento (CE) 27 aprile 2016, n. 2016/679/UE, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti di cui all’articolo 7 del medesimo decreto legislativo, nonché del Regolamento (CE);
39)	di adempiere, in caso di aggiudicazione, gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari  ai sensi della Legge 13 agosto 2010 n. 136 ;
40)	di essere a conoscenza che l’Amministrazione Comunale si riserva di procedere d’ufficio a verifiche anche a campione in ordine alla veridicità della dichiarazione;
41)	con riferimento  al diritto di accesso agli atti da parte dei concorrenti rende la seguente dichiarazione (selezionare la casella corrispondente al caso ricorrente):
 di autorizzare l’amministrazione a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara qualora un concorrente voglia esercitare il diritto di accesso di cui all’art. 53 del D.Lgs. 50/2018;
(Oppure)
 di non autorizzare l’esercizio del diritto di accesso di cui all’art. 53 del D.Lgs. 50/2018 relativamente alle parti dell’offerta tecnica come espressamente specificate in apposita dichiarazione resa insieme all’offerta, in quanto coperte da Know how industriale.

Data .................................
		Firmato digitalmente
il legale rappresentante
..................................................................

Informativa sul trattamento dei dati personali (art. 13 GDPR)
Facendo riferimento all’art. 13 REGOLAMENTO (UE) 2016/679 DEL PARLAMENTO EUROPEO E DEL CONSIGLIO del 27 aprile 2016 relativo alla protezione delle persone fisiche con riguardo al trattamento dei dati personali, si precisa che: 

a) titolare del trattamento è il Comune di Tertenia ed i relativi dati di contatto sono i seguenti: pec: protocollo.tertenia@pec.comunas.it tel. 0782908018;
b) il Responsabile della protezione dei dati - Data Protection Officer (RPD-DPO) è l’Avv. Orrù Ivan ed i relativi dati di contatto sono i seguenti: pec: privacy@pec.comune.it; mail: privacy@comune.it;
c) il conferimento dei dati costituisce un obbligo legale necessario per la partecipazione alla gara e l’eventuale rifiuto a rispondere comporta l’esclusione dal procedimento in oggetto;
d) le finalità e le modalità di trattamento (prevalentemente informatiche e telematiche) cui sono destinati i dati raccolti ineriscono al procedimento in oggetto;
e) l'interessato al trattamento ha i diritti di cui all’art. 13, co. 2 lett. b) tra i quali di chiedere al titolare del trattamento (sopra citato) l'accesso ai dati personali e la relativa rettifica;
f) i dati saranno trattati esclusivamente dal personale e da collaboratori del Comune di..............implicati nel procedimento, o dai soggetti espressamente nominati come responsabili del trattamento. Inoltre, potranno essere comunicati ai concorrenti che partecipano alla gara, ogni altro soggetto che abbia interesse ai sensi del Decreto Legislativo n. 50/2016 e della Legge n. 241/90, i soggetti destinatari delle comunicazioni previste dalla Legge in materia di contratti pubblici, gli organi dell’autorità giudiziaria. Al di fuori delle ipotesi summenzionate, i dati non saranno comunicati a terzi, né diffusi, eccetto i casi previsti dal diritto nazionale o dell’Unione europea;
g) il periodo di conservazione dei dati è direttamente correlato alla durata della procedura d’appalto e all’espletamento di tutti gli obblighi di legge anche successivi alla procedura medesima. Successivamente alla cessazione del procedimento, i dati saranno conservati in conformità alle norme sulla conservazione della documentazione amministrativa;
h) contro il trattamento dei dati è possibile proporre reclamo al Garante della Privacy, avente sede in Piazza Venezia n. 11, cap. 00187, Roma – Italia, in conformità alle procedure stabilite dall’art. 57, paragrafo 1, lettera f) del REGOLAMENTO (UE) 2016/679.
N.B.
•	Il presente documento deve essere reso e firmato dai legali rappresentanti di ciascuna impresa facente parte l’associazione temporanea ovvero da ciascuna impresa consorziata.
•	Nel caso in cui l’associazione temporanea di imprese ovvero il consorzio sia già costituito, il presente documento può essere firmato soltanto dal legale rappresentante dell’impresa qualificata capogruppo ovvero dal legale rappresentante del consorzio, e deve essere allegato l’atto costitutivo in originale o copia autentica.
•	Per i soggetti diversi dalle imprese sostituire con una dichiarazione relativa a tutti i dati del concorrente.
•	Nel caso di consorzio di cooperative e imprese artigiane o di consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2 lett. b) e c) del Codice, il consorzio indica il consorziato per il quale concorre alla gara; qualora il consorzio non indichi per quale/i consorziato/i concorre, si intende che lo stesso partecipa in nome e per conto proprio.
•	 Nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete:
- a. se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e con soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, il presente documento deve essere sottoscritto dal legale rappresentante/procuratore del solo operatore economico che riveste la funzione di organo comune;
- b. se la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, il presente documento deve essere sottoscritto dal legale rappresentante/procuratore dell’impresa che riveste le funzioni di organo comune nonché da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara;
- c. se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, oppure se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, il presente documento deve essere sottoscritto dal legale rappresentante dell’impresa aderente alla rete che riveste la qualifica di mandataria, ovvero, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipa alla gara.
•	 Nel caso di consorzio di cooperative e imprese artigiane o di consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2 lett. b) e c) del Codice, il presente documento deve essere sottoscritto dal consorzio medesimo.

Inoltre: 
Le caselle non barrate verranno considerate come dichiarazioni non effettuate.
Nel caso in cui il presente atto sia firmato da un procuratore deve essere allegata copia conforme della procura.

Il concorrente allega:
a)	copia fotostatica di un documento d’identità del sottoscrittore;
b)	copia conforme all’originale dell’eventuale procura oppure nel solo caso in cui dalla visura camerale del concorrente risulti l’indicazione espressa dei poteri rappresentativi conferiti con la procura, la dichiarazione sostitutiva resa dal procuratore attestante la sussistenza dei poteri rappresentativi risultanti dalla visura.