ALL. A

	DOMANDA DI AMMISSIONE ALLA GARA
E DICHIARAZIONE A CORREDO DELL’OFFERTA

All’Unione dei Comuni “Marmilla”
Ufficio Tecnico
Via Carlo Felice n° 267
09025 Sanluri (SU)
Progetto di Sviluppo Territoriale (PST) PT-CRP 14 - Turismo e vita in Marmilla – Allestimento multimediale del Museo Archeologico Su Mulinu– Comune di Villanovafranca – C.U.P. D48C18000220006 - PROCEDURA APERTA MEDIANTE IL SISTEMA TELEMATICO DI NEGOZIAZIONE SARDEGNA CAT per l’appalto di servizi tecnici di  Progettazione, Direzione Lavori, coordinamento sicurezze e redazione certificato di regolare esecuzione - C.I.G 8169788256
OGGETTO:	Istanza di ammissione alla gara e connessa dichiarazione.	

Il/la sottoscritto/a ................................................................................................................................................. nato/a a ....................................................................................................... il .................................................... in qualità di .......................................................................................................................................................... dello studio/società/consorzio ............................................................................................................................. con sede in .......................................................................................................................................................... con codice fiscale n. ........................................................................................................................................... con partita IVA n. ................................................................................................................................................

C H I E D E

di partecipare alla procedura aperta indicata in oggetto come:

Il/la sottoscritto/a .............................................................................................................................................. nato/a a ........................................................................................... il ............................................................... in qualità di ...................................................................................................................................................... dello studio/società/consorzio ............................................................................................................................. con sede in ..................................................................................................................................................... con codice fiscale n. ..................................................................................................................................... con partita IVA n. .......................................................................................................................................................

partecipante alla procedura aperta indicata in oggetto come:
	libero professionista singolo;
	libero professionista associato (nelle forme di cui alla legge 23 novembre 1939, n. 1815); 
	legale rappresentante di una società di professionisti; 
	legale rappresentante di una società di ingegneria; 
	capogruppo o legale rappresentante del soggetto capogruppo di un raggruppamento temporaneo tra i soggetti di cui alle lettere a) b) c) e d), dell’art. 46, comma 1, del D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50 s.m.i.;
	consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria di cui all’art. 46, comma 1, lettera f) del D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50 s.m.i.; 
	operatore economico che svolge servizi di ingegneria ed architettura di cui all’art. 46, comma 1, del D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i. stabilito in altri Stati membri dell’Unione Europea; 
	partecipante con l’operatore ausiliario……………………………………….;
	………………………………………………………………………………………………..;

Al fine di dimostrare il possesso dei requisiti di capacità economico-finanziaria e tecnico-organizzativa, ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA

a)	dichiara di non incorrere nelle cause di esclusione di cui all’art. 80, comma 5 lett. c), c-bis), c-ter),  c-quater) f-bis) e f-ter) del Codice;

b)	dichiara i seguenti dati:
Per i professionisti singoli
•	dati identificativi :  nome, …………………….. cognome ……………………, data e luogo di nascita ………………………………, codice fiscale …………………….., residenza ……………………………….);
Per i professionisti associati
•	dati identificativi :  nome, …………………….. cognome ……………………, data e luogo di nascita ………………………………, codice fiscale …………………….., residenza ……………………………….) e iscrizione all’albo professionale ……………………….. n. …………. del ……………….. nonchè possesso di   laurea ……………………. diploma  ………………………………..di cui all’art. 1 del d.m. 263/2016;
•	dati identificativi :  nome, …………………….. cognome ……………………, data e luogo di nascita ………………………………, codice fiscale …………………….., residenza ……………………………….) e iscrizione all’albo professionale ……………………….. n. …………. del ……………….. nonchè possesso di   laurea ……………………. diploma  ………………………………..di cui all’art. 1 del d.m. 263/2016 ;
•	dati identificativi :  nome, …………………….. cognome ……………………, data e luogo di nascita ………………………………, codice fiscale …………………….., residenza ……………………………….) e iscrizione all’albo professionale ……………………….. n. …………. del ……………….. nonchè possesso di   laurea ……………………. diploma  ………………………………..di cui all’art. 1 del d.m. 263/2016;
Per le società di professionisti
•	dati identificativi :  nome, …………………….. cognome ……………………, data e luogo di nascita ………………………………, codice fiscale …………………….., residenza ……………………………….) e iscrizione all’albo professionale ……………………….. n. …………. del ………………..;
•	dati identificativi :  nome, …………………….. cognome ……………………, data e luogo di nascita ………………………………, codice fiscale …………………….., residenza ……………………………….) e iscrizione all’albo professionale ……………………….. n. …………. del ………………..;
•	dati identificativi :  nome, …………………….. cognome ……………………, data e luogo di nascita ………………………………, codice fiscale …………………….., residenza ……………………………….) e iscrizione all’albo professionale ……………………….. n. …………. del ……………….. 
•	organigramma aggiornato di cui all’art. 2 del d.m. 263/2016;
Per le società di ingegneria
•	dati identificativi :  nome, …………………….. cognome ……………………, data e luogo di nascita ………………………………, codice fiscale …………………….., residenza ……………………………….) e iscrizione all’albo professionale ……………………….. n. …………. del ………………..;
•	dati identificativi :  nome, …………………….. cognome ……………………, data e luogo di nascita ………………………………, codice fiscale …………………….., residenza ……………………………….) e iscrizione all’albo professionale ……………………….. n. …………. del ………………..;
•	dati identificativi :  nome, …………………….. cognome ……………………, data e luogo di nascita ………………………………, codice fiscale …………………….., residenza ……………………………….) e iscrizione all’albo professionale ……………………….. n. …………. del ………………..;
•	Titolo di studio ………………………………. Data di abilitazione  …………………………, iscritto all’albo professionale  ……………………………. N. ……….. del ………………………………..del direttore tecnico di cui all’art. 3 del d.m. 263/2016;
Per i consorzi stabili
•	dati identificativi :  nome, …………………….. cognome ……………………, data e luogo di nascita ………………………………, codice fiscale …………………….., residenza ……………………………….) 
•	dati identificativi :  nome, …………………….. cognome ……………………, data e luogo di nascita ………………………………, codice fiscale …………………….., residenza ……………………………….) 
•	dati identificativi :  nome, …………………….. cognome ……………………, data e luogo di nascita ………………………………, codice fiscale …………………….., residenza ……………………………….) 

c)	dichiara, con riferimento ai professionisti che espletano l’incarico di cui al punto 7.1 lett. c), del disciplinare di gara  i seguenti dati:  nome, …………………….. cognome ……………………, data e luogo di nascita ………………………………, codice fiscale …………………….., residenza ……………………………….) e iscrizione all’albo professionale ……………………….. n. …………. del ………………..;

d)	 [Nel caso di affidamento del servizio di coordinamento della sicurezza] dichiara, con riferimento al professionista di cui al punto 7.1 d) del disciplinare di gara  i seguenti dati: nome, …………………….. cognome ……………………, data e luogo di nascita ………………………………, codice fiscale …………………….., residenza ………………………………. Data di abilitazione ai sensi dell’art. 98 del d. lgs. 81/2008 ………………………………………….;

e)	dichiara remunerativa l’offerta economica presentata giacché per la sua formulazione ha preso atto e tenuto conto:
•	delle condizioni contrattuali e degli oneri compresi quelli eventuali relativi in materia, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel luogo dove devono essere svolti i servizi;
•	di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono avere influito o influire sia sulla prestazione dei servizi, sia sulla determinazione della propria offerta;

f)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando e nel disciplinare di gara,  nello schema di convenzione,  nello schema di calcolo della parcella professionale;

g)	accetta il patto di integrità allegato alla documentazione di gara (art. 1, comma 17, della l. 190/2012);

h)	dichiara di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento adottato dalla stazione appaltante e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;

Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia
i)	si impegna ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del d.p.r. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;

j)	 indica i seguenti dati: domicilio fiscale ………………………….; codice fiscale ………………………………., partita IVA …………………………………….;  indica l’indirizzo PEC oppure, solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, l’indirizzo di posta elettronica ……………………………………… ai fini delle comunicazioni di cui all’art. 76 del Codice;

k)	 autorizza qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione alla gara oppure 
non autorizza, qualora un partecipante alla gara eserciti la facoltà di “accesso agli atti”, la stazione appaltante a rilasciare copia dell’offerta tecnica e delle spiegazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. Tale dichiarazione dovrà essere adeguatamente motivata e comprovata ai sensi dell’art. 53, comma 5, lett. a), del Codice;

l)	 attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196 e del Regolamento (CE) 27 aprile 2016, n. 2016/679/UE, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti di cui all’articolo 7 del medesimo decreto legislativo, nonché del Regolamento (CE).
Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267
m)	 indica, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, i seguenti  estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alle gare ……………………………………. rilasciati dal Tribunale di  ………………………………….. nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186  bis, comma 6 del R.D. 16 marzo 1942, n. 267.

n)	 di non partecipare alla presente gara in più di un raggruppamento temporaneo ovvero singolarmente e quale componente di un raggruppamento temporaneo o di un consorzio stabile;

o)	 di non partecipare alla gara contemporaneamente in più società di professionisti e/o più società di ingegneria nelle quali il candidato è amministratore, socio, dipendente, consulente o collaboratore ai sensi di quanto previsto dagli articoli 2 o 3 del DM 2 dicembre 2016 n. 263;

p)	 l’insussistenza delle cause di incompatibilità di cui all’art.42 del Codice degli Appalti ovvero che il candidato, direttamente o per il tramite di altro soggetto che risulti controllato, controllante o collegato non ha svolto attività di supporto per l’intervento in oggetto di gara, né che alcun suo dipendente o suo consulente su base annua con rapporto esclusivo ha partecipato a tale attività di supporto;

q)	di impegnarsi a stipulare apposita polizza di responsabilità civile professionale per i rischi derivanti dallo svolgimento dell’attività di propria competenza ai sensi dell’art ai sensi dell’art. 24, comma 4, del D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i.;

r)	che l’indirizzo PEC e/o mail indicati nel DGUE sono idonei per l’invio per l’eventuale richiesta di integrazioni di cui all’art. 83, comma 9 del D.lgs. n. 50/2016 (soccorso istruttorio) e qualsiasi altra comunicazione prevista dal medesimo decreto; 

s)	(nel caso di raggruppamento temporaneo di professionisti) che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo/capoprogetto a ………………………………………………………………….……………………………..…………..................………………………………………………………………….……………………………..…………...........;

t)	(nel caso di raggruppamento temporaneo di professionisti) di assumersi l’impegno, in caso di aggiudicazione, ad uniformarsi alla disciplina vigente in materia di associazioni temporanee;

u)	  (nel caso di raggruppamento temporaneo di professionisti) che, ai sensi dell’art. 24, comma 5 del D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i, e dell’art. 4, comma 1, del DM MIT 2 dicembre 2016, n. 263 il giovane professionista laureato progettista risulta essere:

-	nome: …………………………………………………………………………………………….……..
-	cognome: ……………………………………………………………………………………….………
-	titolo professionale: ………………………………………………………………………….………...
-	data di nascita: …………………………………………………………………………………………
-	data di abilitazione professionale: ..………………………………………………………….………
-	qualifica: ……………………………………………………………..………………………..….…….. 

v)	che i tecnici persone fisiche  del consorzio stabile,   della società di ingegneria o   della società di professionisti, che seguiranno personalmente l’incarico saranno:

Num.	Qualifica e generalità del Tecnico	Data di conseguimento abilitazione	Natura del rapporto professionale	N. ordine prof. e Città sede dell’Ordine	

					

					

e che la quota di partecipazione al raggruppamento, corrispondente alla percentuale di servizi che verranno eseguiti da ciascun concorrente è la seguente ……………………………………………….…. 
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
e la natura del servizio d’ingegneria che verrà eseguita da ciascun concorrente è la seguente ……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..

w)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 10 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

x)	⁭ di non essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla L. 383/2001 e succ. mod.;
oppure
⁭ di essersi avvalso di piani individuali di emersione di cui alla L. 383/2001 e succ. mod., ma che il periodo di emersione si è concluso;

dd) l’assunzione di tutti gli obblighi di tracciabilità dei flussi finanziari di cui all’art. 3 della L. 13.08.2010 n° 136 e s.m.i.

ee)i seguenti recapiti da utilizzare ai sensi dell’art. 76 comma 6 del Codice dei Contratti :
p1) domicilio eletto per le comunicazioni: ………………………;
p2) indirizzo PEC o strumento analogo se residente in uno stato UE: ………………;

ff)	(nel caso di candidati con dipendenti o società di ingegneria con soci non iscritti nelle casse professionali autonome)
Indicazione dei seguenti elementi:
q1) contratto collettivo nazionale di lavoro (CCNL) applicato: ………………….;
q2) codice INAIL ditta ……….. sede territoriale dell’ufficio di competenza ………………. numero di posizione assicurativa ………………………;

Timbro
Professionale

Data ...........................................

	FIRMA ..................................................................

	....................................................................

N.B. 1 La domanda e dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità.

N.B.2: Alla presente domanda va allegato il DGUE previsto per la verifica dei requisiti di partecipazione.