ALL. 	A

	Domanda di partecipazione 	

Al Comune di Setzu
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Ufficio ....................................................................
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OGGETTO:	MANIFESTAZIONE DI INTERESSE E SELEZIONE DI COMMISSARI DI GARA DELLA COMMISSIONE GIUDICATRICE PER L’AFFIDAMENTO DELL’APPALTO: Procedura negoziata senza previa pubblicazione di un bando di gara di importo inferiore alla soglia comunitaria per l’affidamento dell’appalto dei SERVIZI DI MANUTENZIONE AREE VERDI (annualità 2019-2021) a basso impatto ambientale attraverso la piattaforma CAT SARDEGNA - C.I.G. 7933688E70 - (art. 36, commi 2, lett. b) del D.lgs. n. 50/2016 s.m.i.) 
(Art. 77, comma 1, art. 216, comma 2 e art. 36 comma 2 lett. a) del D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50.)	

Il/la sottoscritto/a .............................................................................................................................................. nato/a a ........................................................................................... il ............................................................... in qualità di ...................................................................................................................................................... con sede in ..................................................................................................................................................... con codice fiscale n. ..................................................................................................................................... con partita IVA n. .......................................................................................................................................................

partecipante alla selezione indicata in oggetto come:
□	dirigente o funzionario di amministrazioni aggiudicatrici di cui all’art. 3 del D.Lgs. 50/2016; 
□	professionista la cui attività è assoggettata all’obbligo di iscrizione in ordini o collegi; 
□	professionista la cui attività non è assoggettata all’obbligo di iscrizione in ordini o collegi; 
□	professore ordinario, professore associato, ricercatore delle Università italiane e posizioni assimilate. 

Al fine di dimostrare il possesso dei requisiti richiesti, ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA

a)	di possedere tutti i requisiti di ammissione previsti e prescritti per la selezione nell’avviso pubblico di manifestazione di interesse ed in particolare:
□	per i professionisti esercenti professioni regolamentate:
o	a) iscrizione all’ordine o collegio professionale di appartenenza da almeno 5 anni;
o	b) rispetto degli obblighi formativi di cui all’art. 7 del d.P.R. 7 agosto 2012, n. 137;
o	c) assenza di sanzioni disciplinari della censura o più gravi comminate dall’ordine o dal collegio nell’ultimo triennio o della sanzione della cancellazione;
o	d) regolarità degli obblighi previdenziali;
o	e) possesso della copertura assicurativa obbligatoria di cui all’art. 5 del d.P.R. 7 agosto 2012, n. 137, per la copertura di danni all’amministrazione aggiudicatrice, anche in conseguenza di richieste risarcitorie di terzi;
o	f) aver svolto, nell’ultimo triennio, almeno 3 incarichi analoghi a quello richiesto con il presente avviso; Rientrano tra gli incarichi analoghi oggetto di valutazione, oltre a quelli tipici dell’attività svolta, l’aver svolto funzioni di responsabile unico del procedimento, commissario di gara, progettista, direttore dei lavori o coordinatore per la sicurezza.
□	per i professionisti la cui attività non è assoggettata all’obbligo di iscrizione in ordini o collegi:
o	a) eventuale iscrizione a un’associazione professionale di cui all’art. 2, comma 1, della legge 14 gennaio 2013, n. 4 o abilitazione all’esercizio di professioni non regolamentate da almeno 5 anni. In assenza di abilitazione o iscrizione a un’associazione professionale, documentazione attestante lo svolgimento dell’attività professionale per un periodo pari a quello di cui al periodo precedente;
o	b) eventuale assolvimento della formazione permanente di cui all’art. 2, comma 2, della legge 14 gennaio 2013, n. 4;
o	c) in caso di iscrizione a un’associazione professionale, assenza di sanzioni disciplinari della censura o più gravi comminate dalla stessa nell’ultimo triennio o della sanzione della cancellazione;
o	d) certificato di conformità alla norma tecnica UNI per la singola professione, laddove prevista, ai sensi dell’art. 6 della legge 14 gennaio 2013, n. 4;
o	e) regolarità degli obblighi previdenziali;
o	f) possesso di una copertura assicurativa che copra i danni che possono derivare dall’attività di commissario di gara, per la copertura di danni all’amministrazione aggiudicatrice, anche in conseguenza di richieste risarcitorie di terzi;
o	g) aver svolto almeno 3 incarichi analoghi a quello richiesto con il presente avviso. Rientrano tra gli incarichi analoghi oggetto di valutazione, oltre a quelli tipici dell’attività svolta, l’aver svolto funzioni di responsabile unico del procedimento, commissario di gara, progettista, direttore dei lavori o coordinatore per la sicurezza.
□	Per i dipendenti delle amministrazioni aggiudicatrici:
o	il possesso dei requisiti di cui ai punti precedenti;
 In alternativa:
o	a) essere alla dipendenze di una amministrazione aggiudicatrice da almeno 5 anni e avere un titolo di studio pari almeno alla laurea magistrale, o al diploma di laurea secondo il vecchio ordinamento;
o	b) abilitazione all’esercizio dell’attività professionale laddove prevista;
o	c) assenza di sanzioni disciplinari della censura o più gravi comminate nell’ultimo triennio, di procedimenti disciplinari per infrazioni di maggiore gravità in corso, o della sanzione del licenziamento;
o	d) possesso di una copertura assicurativa per poter svolgere la funzione di commissario in amministrazioni diverse da quelle di appartenenza che copra i danni che possono derivare dall’attività di commissario di gara, per la copertura di danni all’amministrazione aggiudicatrice, anche in conseguenza di richieste risarcitorie di terzi. L’assenza di un’idonea copertura assicurativa preclude la possibilità di svolgere incarichi all’esterno della propria amministrazione;
o	e) aver svolto almeno 3 incarichi analoghi a quello richiesto con il presente avviso. Rientrano tra gli incarichi analoghi oggetto di valutazione, oltre a quelli tipici dell’attività svolta, l’aver svolto funzioni di responsabile unico del procedimento, commissario di gara, progettista, direttore dei lavori o coordinatore per la sicurezza.
□	per i professori ordinari, professori associati, ricercatori delle Università italiane e posizioni assimilate:
o	il possesso dei requisiti di cui ai punti precedenti;
In alternativa:
o	a) svolgere la propria attività nel settore di riferimento da almeno 5 anni;
o	b) assenza di sanzioni disciplinari della censura o più gravi comminate nell’ultimo triennio, di procedimenti disciplinari per infrazioni di maggiore gravità in corso, o della sanzione con efficacia sospensiva;
o	c) possesso di una copertura assicurativa che copre i danni che possono derivare dall’attività di commissario di gara, per la copertura di danni all’amministrazione aggiudicatrice, anche in conseguenza di richieste risarcitorie di terzi;
o	d) aver svolto almeno 3 incarichi analoghi a quello richiesto con il presente avviso. Rientrano tra gli incarichi analoghi oggetto di valutazione, oltre a quelli tipici dell’attività svolta, l’aver svolto funzioni di responsabile unico del procedimento, commissario di gara, progettista, direttore dei lavori o coordinatore per la sicurezza.
b)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell’avviso pubblico di manifestazione di interesse;
c)	che l’indirizzo PEC e/o mail per qualsiasi comunicazione si renda necessaria da parte della Stazione Appaltante, è il seguente: ……………………………….
d)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 10 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

Data .....................................

	                           FIRMA 

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N.B. 1 La domanda e dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità.