ALL. A

	Domanda di partecipazione all’indagine di mercato	

Al Comune di Setzu
Ufficio tecnico
Via Chiesa n° 6 – 09029 Setzu (SU)

Piano regionale delle infrastrutture. Legge regionale n° 5/2015, art. 4 e art. 5, comma 13 (Tabella E). Rimodulazione del programma degli interventi a termini della legge regionale n° 6/2016, art. 10, commi 2 e 3 (D.G.R. 39/12 del 09/08/2017 e D.G.R. 40/38 del 01/09/2017) – 

Intervento: Messa in sicurezza della strada per la Giara dalla caduta massi in località S’Ena – Stiddiatroxia -  Servizi tecnici di ingegneria e architettura per incarico di collaudo statico – C.I.G. ZAA277B255 – C.U.P. B51J17000060002
 (Art. 157, comma 2, ed art. 36, comma 2 lett. b) D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50 e s.m.i.)

OGGETTO:	Indagine di mercato per la selezione di professionisti 	

Il/la sottoscritto/a .............................................................................................................................................. nato/a a ........................................................................................... il ............................................................... in qualità di ...................................................................................................................................................... dello studio/società/consorzio ............................................................................................................................. con sede in ..................................................................................................................................................... con codice fiscale n. ..................................................................................................................................... con partita IVA n. .......................................................................................................................................................

partecipante all’indagine di mercato indicata in oggetto come:
	libero professionista singolo;
	libero professionista associato (nelle forme di cui alla legge 23 novembre 1939, n. 1815); 
	legale rappresentante di una società di professionisti; 
	legale rappresentante di una società di ingegneria; 
	capogruppo o legale rappresentante del soggetto capogruppo di un raggruppamento temporaneo tra i soggetti di cui alle lettere a) b) c) e d), dell’art. 46, comma 1, del D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50 e s.m.i.;
	consorzio stabile di società di professionisti e di società di ingegneria di cui all’art. 46, comma 1, lettera f) del D.Lgs. 18 aprile 2016, n. 50 e s.m.i.; 
	operatore economico che svolge servizi di ingegneria ed architettura di cui all’art. 46, comma 1, del D.Lgs. n. 50/2016 e s.m.i. stabilito in altri Stati membri dell’Unione Europea; 

	partecipante con l’operatore ausiliario……………………………………….;
	………………………………………………………………………………………………..;

Al fine di dimostrare il possesso dei requisiti di capacità economico-finanziaria e tecnico-organizzativa, ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R. n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate

DICHIARA

a)	di possedere tutti i requisiti di ammissione previsti e prescritti per la selezione nell’avviso pubblico di manifestazione di interesse ed in particolare di essere iscritto all’albo di competenza da almeno 10 anni;

b)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell’avviso pubblico di manifestazione di interesse;;

c)	che l’indirizzo PEC e/o mail per qualsiasi comunicazione si renda necessaria da parte della Stazione Appaltante, incluso l’invito a presentare l’offerta, è il seguente: ……………………………….

d)	(nel caso di raggruppamento temporaneo di professionisti) che, in caso di aggiudicazione, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo/capoprogetto a ………………………………………………………………….……………………………..…………..................………………………………………………………………….……………………………..…………...........;

e)	 (nel caso di raggruppamento temporaneo di professionisti) che, ai sensi dell’art. 24, comma 5 del D.Lgs. n. 50/2016 s.m.i, e dell’art. 4, comma 1, del DM MIT 2 dicembre 2016, n. 263 il giovane professionista laureato progettista risulta essere:
-	nome: …………………………………………………………………………………………………..
-	cognome: ………………………………………………………………………………………………
-	titolo professionale: …………………………………………………………………………………...
-	data di nascita: …………………………………………………………………………………………
-	data di abilitazione professionale ……………………………………………………………………
-	qualifica nel gruppo:  …………………………………………………………………..…………….. 

f)	che i tecnici persone fisiche  del consorzio stabile,   della società di ingegneria o   della società di professionisti, che seguiranno personalmente l’incarico saranno:

Num.	Qualifica e generalità del Tecnico	Data di conseguimento abilitazione	Natura del rapporto professionale	N. ordine prof. e Città sede dell’Ordine	

					

					

e che la quota di partecipazione al raggruppamento, corrispondente alla percentuale di servizi che verranno eseguiti da ciascun concorrente è la seguente ……………………………………………….…. 
……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..
e la natura del servizio d’ingegneria che verrà eseguita da ciascun concorrente è la seguente ……………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………..

g)	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 10 del D.Lgs. 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

Timbro
Professionale

Data .....................................

	FIRMA ..................................................................

	....................................................................

Allegati: Alla presente si allega il Curriculum/a del/dei professionista/i indicato/i quale/i esecutore/i del servizio oggetto di affidamento predisposto secondo gli allegati N ed O del d.P.R. n. 207/2010.

N.B. 1 La domanda e dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di documento di identità del sottoscrittore, in corso di validità.