Allegato A)

BANDO PER AFFIDAMENTO DEI SERVIZI RELATIVI ALLA NAUTICA DA DIPORTO PRESSO IL COMPENDIO PORTUALE DI CASTELSARDO

ISTANZA E DICHIARAZIONE DI PARTECIPAZIONE

Il sottoscritto ………………………………….….. C.F. ………………………………… nato a ……………..….……..…….. il …..………..…...…  residente a ……………….……………… C.A.P.  ……………… in Via/P.zza ………………………………..… n° ………. Tel ………………….… in qualità di (titolare, legale rappresentante ecc.) ……………..…………………..…… della ditta .....……..…...............…..… con sede legale in ….………..…………...………….. Via/P.zza ….……...…………… n.……. Tel .…..……….…..  pec  ………………..………………………... C.F. ……………………...…..……… P. IVA ……..........………………

CHIEDE 

Di partecipare alla procedura di cui in oggetto, in qualità di:
(barrare le caselle ed eliminare la voce che non interessa)

  impresa singola;
ovvero

  raggruppamenti temporanei costituiti o da costituire (specificare il tipo di raggruppamento)
………………………………………….………………………….....................................................................
………………………………………….………………………….....................................................................

  Altro (specificare natura giuridica e componenti) 
………………………………………….………………………….....................................................................
………………………………………….………………………….....................................................................

A tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n. 445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

a)	Che la ditta è iscritta al registro delle imprese della Camera di Commercio Industria Artigianato e Agricoltura di ………..………………………..….. ed attesta in merito i seguenti dati:
1)	numero REA e data di iscrizione ………..…………………………………….……………….……
2)	durata della ditta/data termine ...………………………………………..….………………………
3)	forma giuridica ………………………………………..……………………….……………………...
4)	attività dell’impresa (deve comprendere la servizi di gestione dei porti turistici o di approdi turistici) …………………………………………………………………………………………………..
5)	che i soggetti che all’interno della ditta ricoprono i ruoli indicati al comma 3 dell’art. 80 e sotto richiamati, sono:
N	Nome e cognome	Data e luogo di nascita	Codice Fiscale	Carica rivestita	
1					
2					
3					
4					
5					

Riportare i nominativi dei soggetti che ricoprono le cariche di:
•	direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; 
•	socio e direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; 
•	soci accomandatari e direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice;  
•	membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza (ivi compresi institori e procuratori generali), la direzione o la vigilanza - soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo - direttore tecnico e socio unico persona fisica (ovvero socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci), se si tratta di altro tipo di società o consorzio. 

b)	di avere le seguenti posizioni contributive:
-	INAIL sede di ………...……..……… Codice ditta ……………..  pos. N° ……..……….…  
-	INPS sede di ………...……..….…… matricola …………………. pos. N° ……..……….…  
-	CASSA EDILE sede di ………...……..….…… ………………….  pos. N° ……..……….…  
-	EDILCASSA sede di ………...……..….…… ……………….……  pos. N° …..…..……….  

c)	in merito all’art. 80 comma 5 lett. c) come recentemente modificato dal D.L. 135/2018, dichiara:
•	lett. c) – di non essersi reso colpevole di gravi illeciti professionali, tali da rendere dubbia la propria integrità o affidabilità;
•	lett. c-bis) - di non aver influenzato indebitamente il processo decisionale della stazione appaltante o di aver ottenuto informazioni riservate a fini di proprio vantaggio oppure di non aver fornito, anche per negligenza, informazioni false o fuorvianti suscettibili di influenzare le decisioni sull'esclusione, la selezione o l'aggiudicazione, ovvero abbia omesso le informazioni dovute ai fini del corretto svolgimento della procedura di selezione; 
•	lett. c-ter) – di non aver dimostrato significative o persistenti carenze nell'esecuzione di un precedente contratto di appalto o di concessione che ne hanno causato la risoluzione per inadempimento ovvero la condanna al risarcimento del danno o altre sanzioni comparabili;
ovvero

•	dichiara quanto segue:
___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
(riportare le circostanze in cui è incorso il concorrente in relazione agli illeciti professionali come configurati dal citato art. 80 comma 5 lett. c), c-bis) e c-ter);

d)	di essersi recato sul posto dove deve svolgersi il servizio;

e)	di aver preso visione dei documenti relativi all’appalto e di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nella lettera d’invito, nell’avviso esplorativo, nel capitolato d’oneri e negli elaborati tecnici di cui al programma Lavoras e Cantieri Verdi;

f)	di avere nel complesso preso conoscenza di tutte le circostanze generali, particolari e locali, nessuna esclusa ed eccettuata (ivi comprese: viabilità di accesso al sito, oneri relativi alla raccolta, trasporto e smaltimento dei rifiuti e/o residui di lavorazione, obblighi e oneri in materia di sicurezza, assicurazione, condizioni di lavoro e previdenza, disponibilità della mano d'opera, dei materiali e attrezzature adeguate all'entità dei lavori) che possono influire sull’espletamento dei lavori e sulla determinazione del prezzo;

g)	di impegnarsi, in caso di aggiudicazione dell’appalto, ad applicare integralmente tutte le norme contenute nel contratto collettivo nazionale di lavoro e negli accordi locali integrativi dello stesso in vigore per il tempo e nella località in cui si svolge il lavoro anzidetto;

h)	di aver tenuto conto, nel predisporre l’offerta, degli obblighi relativi alle norme in materia di sicurezza sul lavoro, valutando i costi dei rischi specifici della propria attività; 

i)	di autorizzare la stazione appaltante al rilascio di copia della documentazione presentata per la partecipazione alla gara qualora un’altra ditta partecipante voglia esercitare la facoltà di “accesso agli atti” ai sensi dell’art 25 della L. 241/90. 

j)	Ai fini di quanto stabilito al punto 6.2 nel bando, in merito al possesso dei requisiti minimi di partecipazione di carattere tecnico professionale: di possedere  mezzi ed attrezzatura adeguata  per l’esecuzione dei servizi in appalto e di avere effettuato nel periodo ……………… (mese ed anno) la gestione  della struttura portuale sita in …………………………… per conto di …………………………………………… avente numero pari a ………. 

  (ai fini dell’idoneità tecnico professionale di cui all’art. 90 comma 9 All. XVII del D. Lgs. 81/08):

k)	di essere in possesso delle capacità organizzative, nonché di avere disponibilità di forza lavoro, di macchine e di attrezzature, in riferimento ai lavori da realizzare;

l)	   di aver redatto il documento di valutazione dei rischi di cui all’art. 17, comma 1, lettera a);
oppure

 di non essere soggetto all’obbligo di redazione del documento di valutazione dei rischi in quanto non ha dipendenti;

m)	che l’indirizzo di posta elettronica certificata sul quale autorizzo l’invio delle comunicazioni inerenti la presente procedura è ____________________________;

n)	Dichiara di avere letto l’informativa sul trattamento dei dati personali ai sensi del D. Lgs. 196/2003 come modificato dal D. Lgs. 101/2018, allegata alla lettera d’invito (Allegato D), di averne recepito i principi nonché di aver appreso i propri diritti nell’ambito del trattamento dei propri dati personali ed esprime con la presente, liberamente e manifestamente il consenso al trattamento medesimo con le modalità e per le finalità di cui alla menzionata informativa.

……………………… Lì ………………………	Il dichiarante 

NB: La dichiarazione deve essere corredata di fotocopia (non autenticata) del documento d’identità del sottoscrittore.