AL PARCO NATURALE REGIONALE MOLENTARGIUS SALINE
Via La Palma SNC
09126 CAGLIARI

	MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER LA PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA (Art. 36 comma 2 lett. b) del D. Lgs. 50/2016 e ss.mm.ii), PER L’AFFIDAMENTO DELLA FORNITURA E INSTALLAZIONE DI UNA NUOVA POMPA DI CALORE ESTERNA PER ’IMPIANTO DI CLIMATIZZAZIONE DELL’EDIFICIO SALI SCELTI SEDE DEL PARCO MOLENTARGIUS-SALINE
Importo complessivo a base di gara € 44.370,00 IVA esclusa.
CPV 39717200-3	

La sottostante dichiarazione deve essere resa ai sensi dell’art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000 dal titolare in caso di impresa individuale; dal legale rappresentante in caso di società che partecipa in forma singola; dal rappresentante legale di ciascun operatore che costituisce il R.T.I., il consorzio ordinari o GEIE, nel caso di operatore economico costituito da  soggetti riuniti o associati; dal legale rappresentante di ciascun operatore che costituirà il R.T.I. o il consorzio ordinario  nel caso di operatori economici costituiti da soggetti da riunirsi o associarsi  (costituendi); dal rappresentante legale del consorzio stabile; dal rappresentante legale di ciascuna società consorziata, che sarà indicata quale esecutrice del servizio, nel caso di  consorzi stabili).

Il sottoscritto ____________________________________________________________________
nato a ___________________________________ Cap. ________ Prov. _____ il ___/____/_____
residente in via/piazza__________________________________________________ n_________ 
cap. ___________ città _______________________________________________ prov ________
C.F __________________________________
in qualità di ________________________________________________________
dell’operatore economico _________________________________________________________
con sede legale in via/piazza  ______________________________________________n_______
cap_________città ____________________________________________________ prov ______
tel. ____________________________________________ fax ____________________________
e-mail ___________________________________ PEC _________________________________
con sede operativa in via/piazza __________________________________________ n. ________
cap.________ città __________________________________________________ prov. ________
tel __________________________________________ fax _______________________________
e-mail ______________________________________ PEC _______________________________
con codice fiscale n. ___________________________ con partita IVA n. ____________________
CHIEDE 
di essere invitato alla procedura negoziata in oggetto
A tal fine consapevole della responsabilità e delle conseguenze civili e penali previste in caso di dichiarazioni mendaci e/o formazione od uso di atti falsi, nonché in caso di esibizione di atti contenenti dati non più corrispondenti a verità (ai sensi dell’articolo 76, d.P.R. n. 445/2000) e consapevole, altresì, che qualora emerga la non veridicità del contenuto della presente dichiarazione la scrivente impresa decadrà dai benefici per i quali la stessa è rilasciata (ai sensi dell’articolo 75, d.P.R. n. 445/2000)
DICHIARA
che intende partecipare come: 
(segnare con una crocetta la voce che interessa)
•	Operatore economico singolo
•	consorzio di cooperative di produzione e lavoro di cui all’art. 34, comma 1, lett. b), del codice dei contratti
•	consorzio tra imprese artigiane di cui all’art. 34, comma 1, lett. b), del codice dei contratti
•	consorzio stabile di cui all’art. 34, comma 1, lett. c), del codice dei contratti
•	capogruppo di un raggruppamento temporaneo di concorrenti o di un consorzio o di un GEIE di tipo ________ già costituito fra le seguenti imprese:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
•	capogruppo di un raggruppamento temporaneo di concorrenti o di un consorzio o di un GEIE di tipo  ___________da costituirsi fra le seguenti imprese:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
•	mandante di un raggruppamento temporaneo di concorrenti o di un consorzio o di un GEIE di tipo ________già costituito fra le imprese:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
•	mandante di un raggruppamento temporaneo di concorrenti o di un consorzio o di un GEIE di tipo ________________ da costituirsi fra le seguenti imprese:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
•	altro ______________________________________________
DICHIARA ALTRESI’
•	di non trovarsi nelle condizioni previste dall’art. 80 del D.lgs. n° 50/2016;
•	che il titolare o il direttore tecnico, se si tratta di impresa individuale; un socio o il direttore tecnico, se si tratta di società in nome collettivo; i soci accomandatari o il direttore tecnico, se si tratta di società in accomandita semplice; i membri del consiglio di amministrazione cui sia stata conferita la legale rappresentanza, di direzione o di vigilanza o i soggetti muniti di poteri di rappresentanza, di direzione o di controllo, il direttore tecnico o il socio unico persona fisica, ovvero il socio di maggioranza in caso di società con meno di quattro soci, se si tratta di altro tipo di società o consorzio, non si trovano nelle condizioni previste dall’art. 80 comma 1 del D.lgs. n° 50/2016;
•	(nel caso di soggetti cessati dalla carica nell'anno antecedente la data di pubblicazione del bando di gara che si trovano nelle condizioni previste dall’art. 80 comma 1 del D.lgs. n° 50/2016) la completa ed effettiva dissociazione della condotta penalmente sanzionata;
•	di essere è iscritto nel registro delle imprese della Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura della Provincia di __________________________________ per le seguenti attività:___________________________________________________________
con il numero Repertorio Economico Amministrativo_______________________________ denominazione___________________________________________Sede_________________________________________________________________________________________________
•	di essere iscritto al portale informatico Sardegna CAT nella categoria merceologica AH22;
•	di avere la disponibilità del personale specializzato per l'effettuazione delle prestazioni richieste e che è in possesso di tutte le autorizzazioni di legge necessarie per lo svolgimento dell'attività oggetto del presente avviso;
•	di aver eseguito nell’ultimo triennio (2016/2017/2018) forniture analoghe  a quella oggetto della presente procedura che necessitano di lavori di posa in opera/di installazione di importo complessivo minimo pari a € 45.000,00.
•	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento della fornitura che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dalla Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento.
•	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione Appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione Appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
•	al fine del ricevimento delle comunicazioni autorizza la Stazione Appaltante ad utilizzare quale esclusivo mezzo per le comunicazioni il seguente indirizzo di Posta Elettronica Certificata ______________________________________________________________________________
•	di essere informato, ai sensi del Regolamento  (UE) 2016/679 del parlamento europeo e del Consiglio del 27 aprile 2016, che i dati personali forniti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Luogo e data _______________________

Firma 

N.B. La dichiarazione deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.