COMUNE DI ORGOSOLO
(PROVINCIA DI NUORO)
Via Sas Codinas – Tel. 0784/400901 – Fax n° 0784/403143
C.F. 93002110919 – C.C./P 12208088
Politiche di Sviluppo e Controllo del Territorio	

Al COMUNE DI ORGOSOLO
Area Tecnica
Via Sas Codinas
08027 ORGOSOLO (NU)
ALLEGATO A

Manifestazione d’interesse, per l’affidamento del servizio di gestione del cantiere comunale per gli “interventi per l’aumento, manutenzione e valorizzazione del patrimonio boschivo disposto in favore dei comuni che hanno subito rilevante diminuzione degli occupati nel settore della forestazione DGR 16/26 del 03/04/2018”
Il sottoscritto__________________________________________, nato a ____________________ il ___________,residente a ___________________________, Via __________________________,
C.F. _______________________,in qualità di _________________________________________________ (indicare carica/funzione ricoperta) della Cooperativa Sociale _______________________________________________________________________________
C.F.___________________________________________, P. IVA __________________________________, con sede legale in __________________________________________, Prov. _____, Via/Piazza _________________________ _______________________, n. _______, e sede operativa (se diversa da quella legale) in _________________________________________, Prov._____, Via/Piazza _______________________________________________________,n._______, Tel. __________________________, e-mail ________________________________________________;
MANIFESTA
l’interesse della Cooperativa rappresentata a partecipare alla procedura negoziata per l’affidamento dei servizi in oggetto come:
(barrare la casella corrispondente alle modalità di partecipazione alla procedura):
 Cooperativa singola;
 Capogruppo di un Raggruppamento Temporaneo o di un Consorzio di tipo orizzontale / verticale / misto già costituito fra le Cooperative ____________________________________________________________________________ (oppure da costituirsi fra Cooperative) ______________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________;
 Mandante di un Raggruppamento Temporaneo o di un Consorzio di tipo orizzontale / verticale / misto già costituito fra le Cooperative _____________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________ (oppure da costituirsi fra le Cooperative) ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
A tal fine, ai sensi degli artt. 46 e 47 e 77-bis del DPR. 445/2000 e ss.mm.ii., consapevole delle sanzioni penali previste dall’art. 76 del medesimo DPR., per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate:
DICHIARA
1.	 che la Cooperativa non si trova in alcuno dei motivi di esclusione di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016 e ss.mm.ii. e/o in ogni altra situazione che possa determinare l’esclusione dalle gare e/o l’incapacità di contrarre con la Pubblica Amministrazione;
2.	 che la Cooperativa è validamente iscritta nel Registro delle Imprese istituito della Camera di Commercio di_________________________ per le seguenti attività ___________________________________________________________________________________________________________________________ e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti: (per le cooperative con sede in uno stato straniero, indicare i dati d’iscrizione nell’Albo o Lista Ufficiale dello Stato di appartenenza)
a.	numero di iscrizione _____________________________;
b.	data di iscrizione _______________________________;
c.	durata/data termine _____________________________;
d.	forma giuridica: ____________________________________;
e.	legale rappresentante (nominativi, date di nascita e residenza): ____________________________________________________________________________________________________________________;
f.	consiglieri (nominativi, date di nascita e residenza): _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
g.	preposti gestione tecnica (nominativi, date di nascita e residenza): __________________________________________________________________________________________________________________;
3.	 che la Cooperativa è validamente iscritta all’Albo delle Cooperative tenuto presso il Ministero delle Attività Produttive (ora dello Sviluppo Economico), ai sensi del D.M. 23.06.2004, e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti:
a.	numero di iscrizione ______________________________;
b.	data di iscrizione _______________________________;
c.	attività____________________________________________________________________________________________________________________________________________;
4.	 che la Cooperativa è validamente iscritta all’Albo Regionale delle Cooperative Sociali, Sezione B, ai sensi della L.R. 16/1997, e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti:
a.	numero di iscrizione _____________________________;
b.	data di iscrizione _______________________________;
c.	attività_____________________________________________________________________________________________________________________________________________;
5.	 nel caso di Cooperativa ONLUS - che la Cooperativa è validamente iscritta all’Anagrafe Unica ONLUS istituita presso il Ministero dell’Economia e delle Finanze, e che i dati dell’iscrizione sono i seguenti:
a.	numero di iscrizione _____________________________;
b.	data di iscrizione _______________________________;
c.	attività_____________________________________________________________________________________________________________________________________________;
6.	nel caso di consorzio costituito di cui all’art. 45 del D.lgs. 50/2016 
 di concorrere per le seguenti consorziate (indicare denominazione, sede legale e codice fiscale di ciascuna cooperativa consorziata) _________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________;
7.	nel caso di raggruppamento o consorzio da costituirsi 
che, in caso di affidamento dei servizi, sarà conferito mandato speciale con rappresentanza o funzioni di capogruppo alla cooperativa (indicare denominazione, sede legale e codice fiscale) ________________________________________________________________________________qualificata mandataria, la quale stipulerà il contratto in nome e per conto proprio e della/e mandante/i, nonché si uniformerà alla discipline vigente in materia di servizi pubblici con riguardo ai raggruppamenti temporanei o consorzi;
8.	nel caso di raggruppamento o consorzio già costituito 
 di allegare mandato collettivo irrevocabile con rappresentanza conferito alla mandataria mediante scrittura privata autenticata, ovvero atto costitutivo in copia autenticata del consorzio;
9.	nel caso di consorzio stabile di cui all’art. 45, comma 2, lettere b) e c) del D.lgs. 50/2016;
 che i consorziati non partecipano ad altri consorzi stabili e che non partecipano alla presente procedura di affidamento né singolarmente né in qualsiasi altra forma associata;
10.	nel caso di raggruppamenti temporanei
 che la propria quota di partecipazione al raggruppamento temporaneo è del ______%, che eseguirà le prestazioni nella percentuale corrispondente alla quota medesima e che è in possesso dei requisiti richiesti dall’Avviso Esplorativo per l’affidamento dei servizi in oggetto;
11.	che l’indirizzo di Posta Elettronica Certificata al quale vanno inviate le comunicazioni inerenti il presente procedimento è il seguente _________________________________________________;
DICHIARA INOLTRE
 di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le disposizioni contenute nell’”Avviso Esplorativo” di cui alla presente procedura di gara;
 di essere a conoscenza:
•	che la presente manifestazione di interesse non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo Codesta Stazione Appaltante, che sarà libera di seguire anche altre procedure di gara;
•	che Codesta Stazione Appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti manifestanti interesse alla procedura di gara possano vantare alcuna pretesa;
•	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento dei servizi in oggetto, che dovrà invece esser dichiarato dal soggetto interessato ed accertato da Codesta Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione della successiva procedura negoziata di affidamento del contratto;
•	di essere informato che i dati saranno trattati nel rispetto del Regolamento UE 2016/679 “Regolamento Europeo in materia di protezione dei dati personali” (GDPR), archiviati e trattati sia in formato cartaceo sia su supporto informatico nel rispetto delle misure minime di sicurezza e che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Lì, __________________
(firma per esteso del dichiarante)

Devono essere barrate, a pena di nullità, della domanda/dichiarazione, solo le caselle dei casi che ricorrono.
Ogni pagina del presente modulo dovrà essere siglata da chi sottoscrive la dichiarazione; qualora la firma non sia autenticata, la presente dichiarazione dovrà essere corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.