DITTA: ___________________________
_________________________________
_________________________________
_________________________________

Spett.le 
Comune di Seulo 
Piazza del Popolo, 3
08030 Seulo (Ca)
Per il tramite di SardegnaCAT

Lavori: “LAVORI DI COMPLETAMENTO E ADEGUAMENTO IMPIANTO SPORTIVO COMUNALE”

MANIFESTAZIONE DI INTERESSE A PARTECIPARE AD UNA PROCEDURA NEGOZIATA
 (art. 36 comma 2 lett. c) del D. Lgs. 50/2016) 

CODICE CUP: ___________________
CODICE CIG: ____________________

IMPORTO PRESUNTO COMPLESSIVO LAVORI: € 393.158,54 di cui :
•	IMPORTO PRESUNTO LAVORI A BASE D’ASTA SOGGETTO A RIBASSO:  € 391.158,54 al netto dell’IVA 
•	ONERI PRESUNTI PER LA SICUREZZA NON SOGGETTI A RIBASSO: € 2.000,00 al netto dell’IVA

CATEGORIA DI LAVORO PREVALENTE:
•	“OS6" classifica II.” - importo lavori € 393.158,54 (100%)

Il sottoscritto ……………………………………………………………….. nato il ………………… a…………..……………………………. ……………………………………………, residente in ……….…………………………………… CAP. ………………………………..  in via ………………………………………….. in qualità di …………………………………..…………………………………………… dell'impresa …………………….……………………….. con sede legale (comune, CAP, via, civico) in ……………….………………………………………………………………………………………………………………………………………………. con sede operativa (comune, CAP, via, civico) in …………………………………………………………………………. 
………………………………………………………………………………………………………… 
codice fiscale n…………………… ……………………….. ………, partita IVA n . ……………………………………………, tel. Fisso…………………….… mobile ………….………………..… fax …..…………………….., 
Posta elettronica: ……………………………………………………………………………………... 
Posta elettronica certificata …………………………………………………………………………… 
Forma giuridica………………………………………………………………………………………. 

CHIEDE

di essere invitato alla procedura negoziata ai sensi dell'art. 36 comma 2 lett. b) del D.Lgs. 50/2016 per l'affidamento dei lavori denominati:  “LAVORI DI COMPLETAMENTO E ADEGUAMENTO IMPIANTO SPORTIVO COMUNALE”a tal fine dichiara di volere partecipare: 
□ A.1 – in forma singola 
□ A.2 – capogruppo di costituita/costituenda associazione temporanea di cui all’art. 37 D. Lgs. 163/06, tra le seguenti imprese (indicare eventuali percentuali di partecipazione): 
________________________________________________________ 
________________________________________________________
________________________________________________________ 
□ A.3 – Altra forma ( specificare - indicare eventuali percentuali di partecipazione – avvalimento etc…): 
________________________________________________________                
________________________________________________________
Sotto la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali sensi degli artt. 46 e 47 d.p.r. 445/2000: 

DICHIARA:

1) ai sensi dell’articolo 80, del decreto legislativo n. 50/2016, l’inesistenza delle cause di esclusione dalla partecipazione alle procedure di affidamento degli appalti pubblici; 

2) di essere in possesso di regolare DURC in corso di validità; 

3) che l’impresa è iscritta nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di __________________  per la seguente attività: ____________________________________________________________________________________________ 
ed attesta: 
- n. di iscrizione   ________________________________________________________________________________   
 (nel caso di più iscrizioni, indicarle tutte); 
- data di iscrizione: ________________; 
- durata/termine della ditta ______________; 
- forma giuridica: ______________________________; 
- Cod.fisc./P. I.V.A.: _____________________________; 
- INPS sede e n. matricola  ________________________________________________________________________ 
(nel caso di più iscrizioni, indicarle tutte); 
- INAIL sede e n. matricola ________________________________________________________________________ 
(nel caso di più iscrizioni, indicarle tutte); 
- CASSA di previdenza: ________________________________________; matricola nr. ________________________, sede________________________ 
- In caso di non iscrizioni ad uno degli Enti suindicati, indicarne i motivi _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 
4.a) di essere in possesso dell’attestazione (SOA) di cui all’art. 61 D.P.R. 207/2010, regolamentare autorizzata in corso di validità per categorie e classifiche adeguate alla partecipazione alla procedura negoziata, di cui allega copia; 
ovvero 
4.c) di non essere in possesso dell’attestazione (SOA) di cui all’art. 61 D.P.R. 207/2010 e pertanto intende partecipare ricorrendo all’istituto dell’avvalimento per la dimostrazione dei requisiti relativi alle categorie di lavori:
□ OS6	
e che il soggetto di cui si avvale, alle condizioni e nei limiti previsti all’art. 89 del D.Lgs 50/2016, è di seguito specificato:
Impresa ____________________________________________________________________ Legale Rappresentante________________________________________________________ Sede legale in: Via ______________________________ Comune __________________ C.A.P. _________________Codice Fiscale n. _______________________________ Partita I.V.A. n. ____________ il quale, sottoscrivendo la presente, dichiara di essere in possesso dei requisiti di ordine generale di cui all’art. 80 del D.Lgs. 50/2016, di possedere i requisiti di capacità economico-finanziaria e/o tecnico-professionale e di non partecipare in altra forma al presente appalto;
				
5) Di essere informato che, ai sensi di legge, tutte le comunicazioni relative alla presente gara d’appalto avverranno solo ed esclusivamente per via elettronica, tramite posta elettronica all’indirizzo seguente:___________________________________. 
6) di essere informato, ai sensi e per gli effetti del Decreto legislativo n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa; 
7) di sapere che in caso di invito dovrà presentare unitamente all’offerta la documentazione comprovante il possesso dei requisiti dichiarati; 
8) di essere consapevole che l’individuazione dei soggetti, in numero minimo di quindici, ammessi alla negoziazione avverrà mediante sorteggio pubblico senza che gli esclusi possano vantare diritti o pretese;
9) di essere consapevole che è nella facoltà di questa Amministrazione procedere o meno con l’esecuzione dei lavori in oggetto con modalità diverse dalla procedura negoziata senza pubblicazione del bando di gara qualora a suo insindacabile giudizio lo ritenga opportuno e senza che le ditte istanti possano accampare diritti o pretese. 

Data …………………………………….. 
IL DICHIARANTE 

 (timbro e firma)        ………………………………………… 
P.S.: Allegare:
•	copia fotostatica di un documento d’identità in corso di validità e dell’Attestazione SOA posseduta;

Solo in caso di avvalimento

Data …………………………………….. 
IL LEGALE RAPPRESENTANTE DELLA DITTA AUSILIARIA
 
 (timbro e firma)        ………………………………………… 
P.S.: Allegare:
•	copia fotostatica di un documento d’identità in corso di validità e dell’Attestazione SOA posseduta;