Allegato “A”

ALLEGATO – MODELLO “A”

Spett.le Comune di Serrenti
Via Nazionale n.182

All’attenzione del 
Responsabile del Servizio Tecnico

Oggetto: AVVISO PUBBLICO PER INDAGINE CONOSCITIVA PER L’AFFIDAMENTO DEL SERVIZIO DI PROGETTAZIONE, DIREZIONE LAVORI E COORDINAMENTO DELLA SICUREZZA PER L’INTERVENTO DENOMINATO “PIAZZA GRAMSCI.” CUP D48C18000140004

Il sottoscritto                                                                                                                                                                         nato il                            a                                                                                                                                                     in qualità di                                                                                                                                                                            con sede in                                                                                                                                                                             codice fiscale n.                                          partita IVA n.                                                                                                    iscrizione alla CCIAA/Ordine di                                        del                             n.                                                           
fax                                   e-mail                                                      pec                                                                               

COMUNICA

di essere interessato alla procedura indicata in oggetto e a tal fine, ai sensi degli articoli 46 e 47 del DPR 28 dicembre 2000 n.445, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo DPR 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA

1. 	che il professionista è abilitato, iscritto e presente nel sistema SardegnaCAT. per l’attività inerente l’oggetto dell’affidamento, nella categoria AP22AB23;
2. 	che il professionista non si trova in alcuna delle condizioni di esclusione dalle procedure di affidamento previste dall’art. 80 del D.lgs. n. 50/2016;
3. 	Di possedere i necessari requisiti di carattere tecnico-economico PREVISTI DALL’AVVISO PUBBLICO RELATIVO ALL’AFFIDAMENTO INDICATO IN OGGETTO, in proprio o tramite avvalimento o tramite R.T.P. da costituire o già costituito;
4. 	Di ACCETTARE la tempistica per la consegna del progetto stabilità dall’avviso 

Di allegare alla presente istanza il seguente documento:
q	curriculum vitae in formato europeo;
q	elenco servizi tecnici attinenti svolti e relativi importi, riferiti agli anni 2015-2016-2017 secondo seguente schema

Descrizione servizio svolto	Classe D.M. 143/2013 e smi	Ente destinatario	ANNO ESECUZIONE	Importo servizio in €
(IVA esclusa)

					

					

q	elenco servizi tecnici attinenti svolti negli ultimi dieci anni, con relativa categoria dei lavori e classe di cui al DM 143/2013 e relativi importi dei lavori progettati, secondo seguente schema

Descrizione servizio svolto	Classe D.M. 143/2013 e smi	Ente destinatario	Categoria lavori progettati	ANNO ESECUZIONE	Importo dei lavori progettati in €
(IVA esclusa)

						

						

						

Di aver preso conoscenza e di accettare, senza riserva alcuna, le condizioni dettate dal relativo avviso, ed in particolare che l’amministrazione si riserva la facoltà, a proprio insindacabile e motivato giudizio, di dar corso oppure no, alle fasi successive del procedimento di affidamento dell’incarico;

Di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’articolo 13 del D.lgs. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

data  	

FIRMA

NOTA: al presente modello compilato e firmato, deve essere allegata copia del documento di identità del sottoscrittore ex artt. 46 e 47 del
D.P.R. 445/2000, pena l’esclusione dalla procedura di gara.