SPETT.LE COMUNE DI ORROLI
VIA CESARE BATTISTI, N° 25   
 C.A.P. O8O3O        C.C.P. 12027082     C.F./P.I. OO161690912          Tel.0782/847006-847077 fax 847624

Istanza - Dichiarazione
INDAGINE DI MERCATO PROPEDEUTICA ALL’ESPLETAMENTO DELLA PROCEDURA NEGOZIATA AI SENSI DELL’ART. 36 comma 2 lettera b DEL D.LGS. 50/2016, con il criterio del minor prezzo,  ai sensi dell’art. 95 comma 4 lettera a) del Decreto legislativo 19 aprile 2016, n. 50, PER L’AFFIDAMENTO DELL’ESECUZIONE DEI LAVORI DI RISTRUTTURAZIONE E RIQUALIFICAZIONE DEL CENTRO SERVIZI CULTURALI  LABORATORIO DELLA CONOSCENZA E DELLA MEMORIA" COLLEGAMENTO EX CASA DON ELISEO MEREU  BIBLIOTECA COMUNALE - 1° STRALCIO FUNZIONALE-          IMPORTO TOTALE DEI LAVORI:  €. 130.000,00;           CUP:      F33B18000290004                                      

Importo a base d’asta  (soggetto a ribasso)	Cifre 122.000,00  	Centoventiduemila/00	
Oneri sicurezza  (non soggetti a ribasso)	   Cifre 8.000,00	Ottomila/00	
TOTALI (ai fini della qualificazione)	130.000,00	Centotrentamila/00	

Descrizione Categoria	Classifica
(DPR N° 207/2010	Importo	
		Categoria	Euro	%	
RESTAURO E MANUTENZIONE BENI IMMOBILI SOTTOPOSTI A TUTELA	I	OG2 	83.926,46	70,72%	
IMPIANTI TECNOLOGICI	I	OG11 	38.073,54	7,88%	
COMPONENTI PER FACCIATE CONTINUE	I	OS 18-B 	27.825,51	21.40%	
TOTALI	122..000,00	100%	
Oltre IVA nella misura di legge
__ sottoscritt_ ____________________________________________________________________________ nat_ a ____________________________________________________________________ il _____________ C.F. _________________________ residente a _________________________________________________ Indirizzo _________________________________________________________________________________ in qualità di (barrare la casella che interessa):
•	Titolare
•	Legale rappresentante;
•	Procuratore, come da procura generale/speciale in data ___________________________ a rogito del notaio _____________________________ Rep. n._______________________________________
dell’impresa ______________________________________________________________________________ con sede legale in ___________________________________________________________ Prov._________ indirizzo _________________________________________________________________________________ con sede operativa in1 ___________________________________________________________ Prov. _____ indirizzo _________________________________________________________________________________ con codice fiscale n. ________________________ con partita IVA n _______________________________ tel._________________ fax n. __________________ e mail _________________________________________

Manifesta l’interesse a partecipare alla procedura in oggetto
(barrare le voci che interessano)
•	come impresa singola o consorzio stabile o consorzio di cooperative produzione e lavoro o di imprese artigiane;
oppure
•	come capogruppo di un raggruppamento temporaneo di tipo orizzontale/verticale/misto (una dichiarazione per ciascun componente) o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le seguenti imprese:  
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
oppure
•	come capogruppo di un raggruppamento temporaneo di tipo orizzontale/verticale/misto (una dichiarazione per ciascun componente) o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
oppure
•	come mandante di un raggruppamento temporaneo (una dichiarazione per ciascun componente) o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto già costituito fra le imprese:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
oppure
•	come mandante di una associazione temporanea o di un consorzio o di un GEIE di tipo orizzontale/verticale/misto da costituirsi fra le seguenti imprese:
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
oppure
•	come impresa consorziata
A tal fine, ai sensi degli articoli 75 e 76 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 e ss.mm.ii. consapevole dell’esclusione dalla procedura, della decadenza dalla partecipazione e dall’eventuale aggiudicazione, nonché della responsabilità penale per falso, cui va incontro in caso di dichiarazione mendace o contenente dati non più rispondenti a verità,
Dichiara Di essere in possesso:
•	ATTESTAZIONE SOA, in corso di validità, rilasciata da società di attestazione (SOA) regolarmente autorizzata, di cui all’art.60 del  D.P.R. n. 207/2010, come segue:

	CATEGORIA	NOTE	
•		OG2 - RESTAURO E MANUTENZIONE BENI IMMOBILI SOTTOPOSTI A TUTELA	
     	
•		OG11  - IMPIANTI TECNOLOGICI		
•		OS 18-B - COMPONENTI PER FACCIATE CONTINUE		

•	di AVVALERSI dei requisiti di altro soggetto ai sensi dell’art. 89 del D.Lgs. 50/2016, per soddisfare la richiesta relativa al possesso dei requisiti di carattere economico, finanziario, tecnico e professionale necessari per partecipare alla presente gara;
•	 

•	di essere in POSSESSO DEI REQUISITI DI CUI ALL'ARTICOLO 90 comma 1 lett. a), b) e c) del D.P.R. 207/2010 in misura non inferiore a quanto previsto dal medesimo articolo 90; il requisito di cui all'articolo 90, deve riferirsi a lavori della natura indicata al punto 5  del presente bando;

	CATEGORIA	IMPORTO LAVORI ESEGUITI- SUBAPPALTO -   ATI – 	
•		OG2 - RESTAURO E MANUTENZIONE BENI IMMOBILI SOTTOPOSTI A TUTELA	
     	
•		OG11  - IMPIANTI TECNOLOGICI		
•		OS 18-B - COMPONENTI PER FACCIATE CONTINUE		

oppure
•	possesso dei requisiti previsti dall’art. 62 del  D.P.R. 207/2010  per i concorrenti stabiliti in altro Stato aderente all’Unione Europea;
•	Autorizza l’invio della lettera d’invito e di ogni altra comunicazione inerente la procedura in oggetto al seguente numero di fax _______________o pec _________________________;
A.	Dichiara inoltre: 
•	che la propria impresa è iscritta alla Camera di Commercio, Industria, Artigianato e Agricoltura, come segue:

Codice fiscale impresa:			 	

Partita IVA impresa:			 	

provincia di iscrizione:		
forma giuridica impresa:  		

soci, rappresentanti legali, altri soggetti con potere di rappresentanza o potere contrattuale:	
Cognome e nome	nato a	in data	carica ricoperta 	

				

n. di iscrizione: ___________________________________   
anno di iscrizione: _________________

attività: __________________________________________     durata della società: _________________

capitale sociale: ___________________________________          codice ATECO: _________________

•	che l’impresa è iscritta all’INPS, sede di _________________, dal_________________________ con matricola n. ____________________;
•	che l’impresa è assicurata all’INAIL di_________________________ dal _________________________________ con P.A.T. n. _______________________________ Codice Ditta N. _______________________;
•	è iscritta alla Cassa Edile 
di _________________________________________ dal ______________________ con matricola n.___________________________, con Codice Cassa n. _________________________________;

oppure
•	alla Edil Cassa 
di _________________________________________ dal ______________________ con matricola n.___________________________, con Codice Cassa n. _________________________________;
•	di essere informato, ai sensi e per gli effetti di cui all’art. 13 del D. Lgs.196/03, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa;

B.	che, in caso di aggiudicazione, il contratto applicato ai propri dipendenti è il seguente:____________________________________________________________________________;

C.	che il numero di dipendenti occupati presso la propria impresa è pari a n. _________________ unità;
D.	che, ai sensi degli articoli 36, comma 5, e 37, comma 7, del decreto legislativo n. 163 del 2006, alla stessa indagine di mercato non partecipa contemporaneamente:
a)	individualmente e in raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario, oppure in più di un raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario;
b)	individualmente o in raggruppamento temporaneo o consorzio ordinario e quale consorziata di un consorzio stabile o di un consorzio di cooperative o di imprese artigiane per la quale il consorzio concorre e a tal fine indicata per l’esecuzione;
E.	Autorizza la Stazione appaltante, ai sensi del decreto legislativo 196/2003, all’utilizzazione dei dati di cui alla presente dichiarazione, ai fini della partecipazione alla gara e per gli eventuali procedimenti amministrativi e giurisdizionali conseguenti; ne autorizza altresì la comunicazione ai funzionari e agli incaricati della Stazione appaltante, nonché agli eventuali controinteressati che ne facciano legittima e motivata richiesta.
F.	Luogo e data _________________________________
		FIRMA
		___________________
Allegato:     copia documento di riconoscimento in corso di validità