COMUNE DI DOLIANOVA
PROVINCIA SUD SARDEGNA
PIAZZA BRIGATA SASSARI
SETTORE URBANISTICO-MANUTENTIVO

TEL. 070 7449326                                                C.A.P. 09041                                                  P.I. 01331060929
FAX 070 7449325                                     www.comune.dolianova.ca.it                                     C.F. 80004050920

PROCEDURA APERTA PER LA SELEZIONE DI UNA ENERGY SERVICE COMPANY (E.S.Co.) CUI AFFIDARE LA PROGETTAZIONE ESECUTIVA E LA REALIZZAZIONE DEGLI INTERVENTI (oggetto di finanziamento nell’ambito del bando RAS POR FESR 2014/2020 Asse Prioritario IV "Energia sostenibile e qualità della vita" Azioni 4.1.1 e 4.3.1) DI EFFICIENTAMENTO ENERGETICO E DI REALIZZAZIONE DI UNA MICRO-RETE NELLA SCUOLA DELL’INFANZIA E PRIMARIA, NELLA SCUOLA SECONDARIA DI I GRADO E NEL MUNICIPIO NONCHÉ LA GESTIONE E LA MANUTENZIONE DEGLI IMPIANTI STESSI

CUP C17H18000730008  e  CUPC16C18000030008
CIG  80522005A5

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE

Il sottoscritto ____________________________________________ C.F. ___________________________ 
nato a ________________________ il __________________ residente a ___________________________ 
C.A.P. __________ in Via/Piazza ___________________________________________________ n.______ 
in qualità di (titolare, legale rappresentante, procuratore, altro)  __________________________________________________ 
dell’operatore economico __________________________________________________________________ 
con sede legale a ____________________________ Prov. ____ Via/Piazza ___________________ n.____ 
Codice fiscale / Partita IVA n. ________________________________ Tel. ____________ fax ___________ e-mail ____________________________________ PEC ________________________________________
CHIEDE DI PARTECIPARE ALLA GARA IN OGGETTO 
come ENERGY SERVICE COMPANY (E.S.Co.) nella forma di
(barrare la configurazione secondo cui si intende partecipare):
	 Ditta individuale;
	 Società cooperativa; 
	 Consorzio fra società cooperativa di produzione e lavoro; 
	 Consorzio tra imprese artigiane; 
	 Consorzio stabile, anche in forma di società consortile; 
	 Mandatario di un raggruppamento temporaneo di concorrenti:
			 tipo orizzontale  tipo verticale  costituito  non costituito; 
	 Mandante di un raggruppamento temporaneo di concorrenti: 
			 tipo orizzontale  tipo verticale  costituito  non costituito; 
	 Capogruppo di un consorzio ordinario di concorrenti: 
			 costituito  non costituito;
	 Consorziato di un consorzio ordinario di concorrenti: 
			 costituito  non costituito;
	 Capofila di un GEIE: 
			 costituito  non costituito;
	 Mandante di un GEIE: 
			 costituito  non costituito;
	 Capofila di una aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete: 
			 costituito  non costituito;
	 Mandante di una aggregazione tra imprese aderenti al contratto di rete: 
			 costituito  non costituito;
	 Operatore economico stabilito in altro Stato membro della UE, costituito conformemente alla legislazione vigente del proprio Paese; 

RAGIONE SOCIALE	SEDE	C.F./P.IVA	RUOLO NEL GRUPPO	

				

A tal fine, ai sensi degli art. 46 e 47 del D.P.R. 445/2000, consapevole delle sanzioni penali previste dall'art. 76 del D.P.R. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,
DICHIARA ED ATTESTA SOTTO LA PROPRIA RESPONSABILITA’:
1)	Che i soggetti di seguito indicati rivestono le cariche di Amministratori, Direttori Tecnici, procuratori, institori muniti di legale rappresentanza o potere contrattuale:
a) Per tutte le società ed i consorzi (attualmente in carica) e le ditte individuali: 
(soci, rappresentanti legali, Direttori tecnici, amministratori e altri soggetti con potere di rappresentanza o potere contrattuale, procuratori con potere contrattuale):

Cognome e nome	Codice fiscale	Carica ricoperta	

			

			

eventuali soggetti cessati dalla carica nell’anno antecedente la pubblicazione del bando:
Cognome e nome	Codice fiscale	Carica ricoperta	

			

di cui divenuti irreperibili per l’impresa o deceduti:
Cognome e nome	Codice fiscale	Carica ricoperta	

			

b) SOLO per le società di capitali: 
la società è così composta:
Cognome e nome	Codice fiscale	Carica ricoperta	

			

2)	I concorrenti aventi sede, residenza e domicilio nei paesi di cui alla c.d. “Black List” dichiarano:
 di essere in possesso dell’autorizzazione in corso di validità rilasciata dal Ministero dell’Economia e delle Finanze in data ____________________ai sensi del D.L. 78/2010 – n. ____________________________
 di essere in possesso degli atti attestanti la richiesta dell’autorizzazione di cui al D.L. 78/2010 di cui si allega copia;
3)	Ai sensi dell’art. 53, c. 5, lett. a) del Codice dei Contratti, e ss.mm.ii., esercita la facoltà di:
 autorizzare il Comune di Dolianova a rilasciare copia di tutta la documentazione presentata per la partecipazione, fatto salvo quanto espressamente previsto dal Codice;
oppure
 non autorizzare il Comune di Dolianova a rilasciare copia dell’offerta tecnica e delle giustificazioni che saranno eventualmente richieste in sede di verifica delle offerte anomale, in quanto coperte da segreto tecnico/commerciale. Si diniega per la seguente motivazione: _____________________________________ ______________________________________________________________________________________
4)	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nel bando di gara, nel disciplinare ed in tutti gli elaborati che costituiscono il progetto oggetto della gara d'appalto;
5)	di avere esaminato gli elaborati progettuali, il capitolato prestazionale, gli elaborati grafici allegati e lo schema di contratto, di essersi recato sul luogo di esecuzione della prestazione, di aver preso conoscenza delle condizioni locali, della viabilità di accesso, di tutte le circostanze generali e particolari, nessuna esclusa ed eccettuata, che possono aver influito o influire sulla prestazione e sulla determinazione della propria offerta, sulle condizioni contrattuali e sull'esecuzione della prestazione e di aver giudicato la stessa prestazione realizzabile, tale da consentire l’offerta proposta, avendo tenuto conto degli oneri contrattuali e di quelli in materia di sicurezza, di assicurazione, di condizioni di lavoro e di previdenza e assistenza in vigore nel territorio di Dolianova;
6)	di essere disponibile ad iniziare ed eseguire la fornitura anche in pendenza della stipulazione del contratto;
7)	di essere edotto degli obblighi derivanti dal Codice di comportamento dei dipendenti pubblici approvato con D.P.R. 16 aprile 2013, n. 62 e dal Codice di comportamento integrativo del Comune di Dolianova adottato dalla stazione appaltante con delibera di Giunta Municipale n. 7 del 24/01/2014, reperibile sull’Albo Pretorio on-line del Comune, e si impegna, in caso di aggiudicazione, ad osservare e a far osservare ai propri dipendenti e collaboratori, per quanto applicabile, il suddetto codice, pena la risoluzione del contratto;
8)	i dati identificativi (nome, cognome, data e luogo di nascita, codice fiscale, comune di residenza etc.) dei soggetti di cui all’art. 80, comma 3, del Codice, ovvero indica la banca dati ufficiale o il pubblico registro da cui i medesimi possono essere ricavati in modo aggiornato alla data di presentazione dell’offerta;
9)	di accettare il patto di integrità allegato alla documentazione di gara (art. 1, comma 17, della l. 190/2012) e si impegna a sottoscriverlo in sede di stipula del contratto d’appalto;

Per gli operatori economici aventi sede, residenza o domicilio nei paesi inseriti nelle c.d. “black list”
10)	di essere in possesso dell’autorizzazione in corso di validità rilasciata ai sensi del D.M. 14 dicembre 2010 del Ministero dell’economia e delle finanze (art. 37 del D.L. 78/2010, conv. in L. 122/2010) oppure dichiara di aver presentato domanda di autorizzazione ai sensi dell’art. 1, comma 3, del D.M. 14.12.2010 e allega copia conforme dell’istanza di autorizzazione inviata al Ministero;

Per gli operatori economici non residenti e privi di stabile organizzazione in Italia
11)	si impegna ad uniformarsi, in caso di aggiudicazione, alla disciplina di cui agli articoli 17, comma 2, e 53, comma 3 del D.P.R. 633/1972 e a comunicare alla stazione appaltante la nomina del proprio rappresentante fiscale, nelle forme di legge;

12)	indica i seguenti dati: domicilio fiscale, codice fiscale, partita IVA;  indica l’indirizzo PEC oppure, solo in caso di concorrenti aventi sede in altri Stati membri, l’indirizzo di posta elettronica certificata ai fini delle comunicazioni di cui all’art.76, comma 5 del Codice;
13)	attesta di essere informato, ai sensi e per gli effetti dell’articolo 13 del decreto legislativo 30 giugno 2003, n. 196, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito della presente gara, nonché dell’esistenza dei diritti di cui all’art. 7 del medesimo decreto legislativo;

Per gli operatori economici ammessi al concordato preventivo con continuità aziendale di cui all’art. 186 bis del R.D. 16 marzo 1942, n. 267
14)	indica, ad integrazione di quanto indicato nella parte III, sez. C, lett. d) del DGUE, gli estremi del provvedimento di ammissione al concordato e del provvedimento di autorizzazione a partecipare alla gara d’appalto in oggetto, rilasciati dal Tribunale competente per territorio, nonché dichiara di non partecipare alla gara quale mandataria di un raggruppamento temporaneo di imprese e che le altre imprese aderenti al raggruppamento non sono assoggettate ad una procedura concorsuale ai sensi dell’art. 186-bis, comma 6, del R.D. 16 marzo 1942, n. 267.

INFORMATIVA TRATTAMENTO DATI PERSONALI AI SENSI D.LGS. 196/2003 E S.M.I.
I dati personali forniti saranno oggetto di trattamento da parte del Comune di Dolianova per il perseguimento delle sole finalità connesse al presente appalto per il quale i dati stessi sono stati forniti. Il trattamento dei dati sarà effettuato mediante strumenti informatici oltre che manuali e su supporti cartacei, ad opera di soggetti appositamente incaricati. Il titolare del trattamento dei dati è l’Amministrazione Comunale di Dolianova nel suo complesso. Il responsabile del trattamento per il presente procedimento è individuato nel Responsabile del Settore Urbanistico-Manutentivo: Ing. Mario Sardu.
La presente dichiarazione deve essere sottoscritta da:
1) dal professionista singolo;
2) dal legale rappresentante che dichiari di averne i poteri in caso di Studio associato, ovvero da tutti gli associati;
3) dal legale rappresentante di ciascun operatore raggruppato, se trattasi di raggruppamento temporaneo costituendo/costituito;
4) dal legale rappresentante del Consorzio stabile.

Il presente documento dovrà essere firmato digitalmente.