ALLEGATO A

	 ISTANZA DI PARTECIPAZIONE ALLA PROCEDURA NEGOZIATA E DICHIARAZIONE SOSTITUTIVA AI SENSI DEL D.P.R. 445/2000.

	Alla Stazione Appaltante Comune di Selegas

OGGETTO:	Richiesta di partecipazione alla selezione delle Ditte da invitare alla procedura ai sensi dell’art. 36, comma 2 lett. a) e 7 del D.Lgs.50/2016 per l’esecuzione dei lavori di manutenzione delle strade interne di Selegas e Seuni
Importo a base di gara euro 31.745,00 (compresi oneri per la sicurezza)
Istanza di partecipazione alla gara e connesse dichiarazioni.	

Il/la sottoscritto/a .............................................................................................................................................. nato/a a ............................................................................................................... il ............................................ in qualità di ...................................................................................................................................................... dell’impresa ...................................................................................................................................................... con sede in (Via, n. civico, cap. Comune, Provincia)
 ..................................................................................................................................................... con codice fiscale n. ........................................................................................................................................... con partita IVA n. ................................................................................................................................................
PEC ………………………………………………………………………………………………………………………...
Telefono ……………………………………………………… fax ………………………………………………………

CHIEDE

di essere invitato alla procedura negoziata in oggetto 

A tal fine ai sensi degli articoli 46, 47 e 77-bis del d.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445, e successive modifiche, consapevole delle sanzioni penali previste dall'articolo 76 del medesimo d.P.R.
n. 445/2000, per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate,

DICHIARA:

a)	di possedere tutti i requisiti di ordine generale di cui all’articolo 80 del D.Lgs. 50/2016;
b)	
□	di essere in possesso di attestazione di qualificazione, ai sensi dell’art. 60 del DPR n. 207/2010 e art. 84 del D.lgs. n. 50/2016 nelle categorie e classifiche adeguate ai lavori da assumere, in proprio o tramite avvalimento o tramite R.T.I. da costituire o già costituito;
oppure
□	di essere in possesso dei requisiti di cui all’art. 90 del D.P.R. n. 207/2010 s.m.i. per appalti di importo pari o inferiore a 150.000 euro nelle categorie e classifiche adeguate ai lavori da assumere;
(barrare una delle due opzioni)

c)	di aver preso visione degli elaborati progettuali dell’intervento di che trattasi e di essere interessato alla partecipazione alla procedura in oggetto;
d)	di essere a conoscenza che la presente richiesta, non costituisce proposta contrattuale e non vincola in alcun modo la Stazione Appaltante che sarà libera di seguire anche altre procedure e che la stessa Stazione Appaltante si riserva di interrompere in qualsiasi momento, per ragioni di sua esclusiva competenza, il procedimento avviato, senza che i soggetti richiedenti possano vantare alcuna pretesa;
e)	di essere a conoscenza che la presente dichiarazione non costituisce prova di possesso dei requisiti generali e speciali richiesti per l’affidamento dei lavori che invece dovrà essere dichiarato dall’interessato ed accertato dalla Stazione Appaltante nei modi di legge in occasione della procedura negoziata di affidamento.

Data ........................................

		 F.to digitalmente
	..................................................................

N.B.: La dichiarazione, a pena di nullità, deve essere corredata da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.