INTESTAZIONE IMPRESA

modello 1 - istanza

N. .......................	Data ...................................................

	Spett.le 	    Comunità Montana
                                                                                Gennargentu Mandrolisai
 via Bulgaria sn.
08038 Sorgono.

OGGETTO:	Manifestazione di interesse per l'affidamento dei lavori di " Installazione di lampioni LED- Fotovoltaico nei comuni di Atzara, Austis, Belvì, Meana Sardo, Ortueri, Sorgono.". 

•	Il sottoscritto …………………………………… nato il ………………… a …………………………………… residente nel comune di ................................... via ...........................in qualità di (titoalre/ legale rappresentante / procuratore) ………………………………………………… dell’impresa denominata ………………………………………………… forma giuridica ......................................con sede legale in …………………………………………………  via ................................................ sede operativa ..................
con codice fiscale n…………………………………… con partita IVA n …………………………………………… 
telefono ……………………………………… fax …….…..……….…………..……… cellulare ………….………..………………. 
PEC ……………………………………………….………………... E-mail………………………..…………………………………………

iscrizione alla C.C.I.A.A. n.......... del....................... presso la sede .....................................
con la presente
manifesta il proprio interesse 
ad essere invitato alla successiva procedura negoziata da esperirsi ai sensi dell'art. 36 comma 2 lett.a) per l l'affidamento dei lavori di " Installazione di lampioni LED- Fotovoltaico nei comuni di Atzara, Austis, Belvì, Meana Sardo, Ortueri, Sorgono.". 

come: (barrare quanto di interesse) :

•	come impresa singola di cui all'art. 45 c.2 lett. a) del D.Lgs N.50/2016.
•	come consorzio di cui all'art. 45 c.2 lett. b) del D.Lgs N.50/2016.
•	come consorzio di cui all'art. 45 c.2 lett. c) del D.Lgs N.50/2016
•	come capogruppo / mandataria di R.T.I. /  consorzio / GEIE  
•	di tipo orizzontale 
•	verticale
•	misto 
già costituito fra le seguenti imprese ( sede, cod.fiscale, p.IVA ):
Ragione sociale
Sede legale in via/piazza n.
Comune CAP
Codice fiscale Partita I.V.A.
•	come capogruppo / mandataria di R.T.I. /  consorzio / GEIE  
•	orizzontale
•	verticale
•	misto 
da costituirsi fra le seguenti imprese( sede, cod.fiscale, p.IVA ):
Ragione sociale
Sede legale in via/piazza n.
Comune CAP
Codice fiscale Partita I.V.A.

•	con il seguente operatore operatore economico ausisliario (nel caso di ricorso all'istituto dell'avvalimento ai sensi dell'art. 89 del D.Lgs N. 50/2016) 
Ragione sociale
Sede legale in via/piazza n.
Comune CAP
Codice fiscale Partita I.V.A.

•	come impresa aderente al contratto di rete ai sensi dell’art. 45, comma 2, lettera f) del D.lgs 50/2016
•	(altro)...........................................................
Il sottoscritto, inoltre, ai sensi degli articoli 46 e 47 del D.P.R. 28 dicembre 2000, n. 445 consapevole delle sanzioni penali previste dall’articolo 76 del medesimo D.P.R. 445/2000 per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci ivi indicate
DICHIARA
1.	di non trovarsi nelle condizioni previste nell’art. 80, del D.lgs 18.4.2016, n. 50;
2.	di non essere stato destinatario, nellultimo biennio, del provvedimento interdittivo alla contrattazione con le pubbliche ed alla partecipazione a gare pubbliche di cui all'art. 14 del D.Lgs n. 81/2008;
3.	di non essere destinatario di cause di dievieto, decadenza  o di sospensione di cui all'art. 67 del D.Lgs N.159/2011;
4.	l'isussitenza delle condizioni di cui all'art. 53, comma 16-ter, del D.Lgs 165/2001 o assenza, ai sensi della normativa vigente, di ulteriori dievieti a contrarre con la pubblica amministrazione;
5.	di aver ottemperato alle norme che disciplinano il diritto al lavoro dei disabili di cui alla L. 68/1999 e s.m.i. salvo il caso in cui non si sia tenuti al rispetto di tale normativa;
6.	
•	di essere in possesso dell’attestazione di qualificazione, prevista dall’art. 84 del D.Lgs.50/2016, rilasciata da SOA regolarmente autorizzata ai sensi del DPR 207/2010 e s.m.i., in corso di validità, che documenta il possesso della qualificazione nella categoria: OG10 classifica _____
•	di essere in possesso dei i requisiti di cui all’articolo 90 del D.P.R. n. 207/2010 s.m.i. in misura non inferiore a quanto previsto dal medesimo articolo 90; il requisito di cui all’articolo 90, comma 1, lettera a), deve riferirsi a lavori della categoria OG10:
a) importo dei lavori analoghi eseguiti direttamente nel quinquennio antecedente la data di invio della lettera d’invito non inferiore all’importo del contratto da stipulare;
b) costo complessivo sostenuto per il personale dipendente non inferiore al 15% dell’importo dei lavori eseguiti nel quinquennio antecedente la data di invio della presente lettera d’invito;
C) adeguata attrezzatura tecnica

7.	di accettare, senza condizione o riserva alcuna, tutte le norme e disposizioni contenute nell’avviso di indagine di mercato e comunque richiamate in esso;
8. di assolvere al requisito in ordine alla capacità economica finanziaria  impegnandosi a sottoscrivere / presentare  in caso di affidamento idonea assicurazione conforme alle disposizioni dell'avviso;
9.  con la presente dichiarazione sostitutiva non è stata modificata e riporta tutte le dichiarazione richieste e previste dal fac-simile ALLEGATO A messo a disposizione dalla Stazione appaltante per la procedura di cui in oggetto.

Con la presente sottoscrizione si accosente al trattamento dei dati personali ( D. lgs 196/2003) , limitatatmente al presente procedimento.
Data…………………………							
Firma digitale

…………………………………

N.B.
•	La domanda-dichiarazione e la dichiarazione devono essere corredate da fotocopia, non autenticata, di valido documento di identità del sottoscrittore.
•	La presente domanda-dichiarazione deve essere resa e firmata dai legali rappresentanti di ciascuna impresa facente parte l’associazione temporanea ovvero da ciascuna impresa consorziata.
•	Nel caso in cui l’associazione temporanea di imprese ovvero il consorzio sia già costituito, la presente domanda può essere firmata soltanto dal legale rappresentante dell’impresa qualificata capogruppo ovvero dal legale rappresentante del consorzio, e deve essere allegato l’atto costitutivo in originale o copia autentica.
•	Per i soggetti diversi dalle imprese sostituire con una dichiarazione relativa a tutti i dati del concorrente.
•	Nel caso di aggregazioni di imprese aderenti al contratto di rete si fa riferimento alla disciplina prevista per i raggruppamenti temporanei di imprese, in quanto compatibile. In particolare:
a. se  la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza e con soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante/procuratore del solo operatore
economico che riveste la funzione di organo comune;
b. se  la rete è dotata di un organo comune con potere di rappresentanza ma è priva di soggettività giuridica, ai sensi dell’art. 3, comma 4-quater, del d.l. 10 febbraio 2009, n. 5, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante/procuratore dell’impresa che riveste le funzioni di organo comune nonché da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipano alla gara;
c. se la rete è dotata di un organo comune privo del potere di rappresentanza o se la rete è sprovvista di organo comune, oppure se l’organo comune è privo dei requisiti di qualificazione richiesti per assumere la veste di mandataria, la domanda di partecipazione deve essere sottoscritta dal legale rappresentante dell’impresa aderente alla rete che riveste laqualifica di mandataria, ovvero, in caso di partecipazione nelle forme del raggruppamento da costituirsi, da ognuna delle imprese aderenti al contratto di rete che partecipa alla gara.