Modello A

Spett.le Comune di Barrali
 Via Cagliari, 9
             09040 Barrali.

INDAGINE DI MERCATO
PER L’AFFIDAMENTO DI SERVIZI DI INGEGNERIA
DI IMPORTO INFERIORE A 100.000,00 EURO

PER LA REDAZIONE DELLA PROGETTAZIONE PRELIMINARE, DEFINITIVA ED ESECUTIVA,  
COORDINAMENTO DELLA SICUREZZA IN FASE DI PROGETTAZIONE 
E DI ESECUZIONE, DIREZIONE DEI LAVORI DI 
“RIQUALIFICAZIONE AMBITI URBANI – PIAZZA DEL POPOLO” 

CUP:  B73E12000160005

ISTANZA DI PARTECIPAZIONE
(ai sensi artt. 46 e 47 D.P.R. n. 445/2000)

Il sottoscritto _____________________________ nato il___________, a __________________, C.F. ______________________________, residente a ________________________, via ____________________, tel. _________________________ in qualità di ___________________________________ dello _______________________________, con sede in __________________________, partita IVA ___________________;
comunica la propria disponibilità ad essere invitato alla procedura negoziata per l'affidamento dell’incarico professionale di importo inferiore a €.100.000,00 relativo all’oggetto e consapevole delle sanzioni penali richiamate dall’art.76 del DPR n.445/2000 ed ai sensi degli artt.38, 46 e 47 del medesimo DPR;

DICHIARA

I) di formulare istanza quale (barrare il riquadro del caso ricorrente)

•	SINGOLO PROFESSIONISTA;
•	STUDIO ASSOCIATO;
•	SOCIETA’ DI PROFESSIONISTI;
•	SOCIETA’ DI INGEGNERIA;
•	CAPOGRUPPO DI COSTITUITO/COSTITUENDO RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI PROFESSIONISTI O SOCIETA’ DI PROFESSIONISTI 
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

•	MANDANTE DI COSTITUITO/COSTITUENDO RAGGRUPPAMENTO TEMPORANEO DI PROFESSIONISTI O SOCIETA’ DI PROFESSIONISTI
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

•	CONSORZIO STABILE DI SOCIETÀ DI PROFESSIONISTI E DI SOCIETÀ DI INGEGNERIA (elencare tutte le società consorziate e indicare tra queste- quelle candidate allo svolgimento dei servizi)

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

II) Iscrizione presso Ordine professionale/Registri

-	di essere è iscritto all’Ordine degli ________________ della provincia di _____________________ dal _______________ al n. ___________________, (SOLO per il libero professionista).
-	di essere è iscritto nel Registro delle Imprese della C.C.I.A.A. di _____________________ (per le imprese con sede in altro Stato indicare il competente albo o lista ufficiale dello Stato di appartenenza) per la seguente l’attività:	 ______________________________,
-	numero di iscrizione	______________________________,
-	data di iscrizione		______________________________,
-	durata della ditta: 	_________________ data termine _______________________________;
-	che nel registro imprese c/o la camera di commercio risultano iscritti ed attualmente in carica:

(indicare: titolare di impresa individuale ovvero di tutti i soci di società in nome collettivo ovvero di tutti i soci accomandatari, nel caso di società in accomandita semplice, nonché di tutti gli amministratori muniti di poteri di rappresentanza, di tutti gli eventuali procuratori generali e/o speciali e di tutti i direttori tecnici).
	
Nominativo	Luogo e data di nascita	Qualifica
	
	Nato a _______________ il __.__.____
		
	Nato a _______________ il __.__.____
		
	Nato a _______________ il __.__.____

SOLO per le Società Cooperative con autorizzazione a partecipare a pubbliche gare:

Iscrizione Albo delle Società Cooperative __________________
Numero di iscrizione ________ Sezione __________________ data di iscrizione______________

SOLO per le Società d’ingegneria:
(dati identificativi del DIRETTORE TECNICO)

nominativo __________________luogo e data di nascita, ________
Iscritto all’albo ____________________ al n. ___________in data_____

SOLO per gli studi associati:

•	che trattasi di studio Associato costituito in conformità alla legislazione nazionale;
•	che trattasi di Studio Associato costituito in conformità alla legislazione equivalente per i concorrenti stabiliti in altri Paesi U.E.
-	che i professionisti associati (compresi quelli eventualmente non candidati alla prestazione dei servizi oggetto di gara) sono i seguenti:

Nominativo	Luogo e data di nascita	Qualifica professionale	N° ed Ordine di iscrizione
	
	Nato a _______________ il __.__.____
			
	Nato a _______________ il __.__.____
			
	Nato a _______________ il __.__.____

SOLO per i raggruppamenti temporanei:
Ai sensi dell’art. 4, comma 1, del D.M. Infrastrutture e Trasporti 2.12.2016 N. 263 i raggruppamenti temporanei previsti dall’art. 46, comma 1, lettera e) del D.Lgs. 50/2016, devono prevedere la presenza di almeno un giovane professionista, laureato abilitato da meno di cinque anni all'esercizio della professione secondo le norme dello Stato membro dell'Unione europea di residenza, quale progettista. Tale qualificazione implica l’intervento del medesimo nelle attività di progettazione e l’assunzione delle connesse responsabilità

dati identificativi del “GIOVANE PROFESSIONISTA, CO - PROGETTISTA ABILITATO DA MENO DI 5 ANNI”
Nominativo:		____________________________________________________,
Luogo e data di nascita:	____________________,
C.F.:			____________________;
Iscritta/o all’albo degli	____________________ , al n° _______________in data __________________ ;
Qualifica professionale:	____________________;

III) Adempimenti di cui al D. Lgs. 9 aprile 2008, n. 81: (barrare il riquadro del caso ricorrente):

•	di possedere le abilitazioni necessarie per l’espletamento delle funzioni della Sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione 
•	di non possedere le abilitazioni necessarie per l’espletamento delle funzioni di Coordinatore della sicurezza in fase di progettazione ed esecuzione;

Nominativo/i del o dei professionista/i abilitato/i

Cognome e Nome	iscritto all’Albo dei	della provincia di	numero	data iscrizione

IV) Indicazione delle posizioni previdenziali e assicurative

INPS: MATR. N°	INAIL : MATR. N°	INARCASSA : MATR. N°

ALTRA CASSA: MATR. N°			

In caso di Non iscrizione ad uno degli Enti suindicati indicare i motivi:

________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________

V) SOLO per i raggruppamenti temporanei/consorzi stabili

Dichiarazione di nomina del Capogruppo:
Di nominare fin d’ora quale Capogruppo, con impegno irrevocabile a conferire mandato speciale con funzioni di rappresentanza: ____________________________________________________;

VI) Recapito degli atti concernenti il presente procedimento e le eventuali comunicazioni delle fasi successive: 

Si comunica che gli atti concernenti il presente procedimento e le ulteriori comunicazioni relative alle fasi successive, comprese quelle relative alla scelta dei soggetti da invitare per la formulazione dell'offerta, dovranno essere inviati al seguente indirizzo di posta elettronica certificata:

Indirizzo di posta elettronica certificata: ______________________________________________________________;

Indirizzo di posta elettronica non certificata: ___________________________________________________________;

VII) Trattamento dati:

dichiarazione in ordine all’informativa, ai sensi dell’art. 13 del D. Lgs. n. 196/2003, che i dati personali raccolti saranno trattati, anche con strumenti informatici, esclusivamente nell’ambito del procedimento per il quale la presente dichiarazione viene resa.

Data __.__.____                                                                                                                  

Firma/e

______________________________

______________________________

________________________________________________________________________________________________

Modalità di compilazione: la presente istanza, corredata da fotocopia di un documento di identità in corso di validità del sottoscrittore, deve essere sottoscritta:
1)	dal candidato, se trattasi di professionista singolo;
2)	dal legale rappresentante che dichiari di averne i poteri in caso di Studio associato, ovvero da tutti gli associati;
3)	dal legale rappresentante del capogruppo, se trattasi di associazione temporanea costituita;
4)	dal legale rappresentante di ciascun operatore raggruppato, se trattasi di associazione temporanea, Consorzio Ordinario, GEIE costituendi;
5)	dal legale rappresentante, se trattasi di Società di Professionisti o di Società di Ingegneria;
6)	dal legale rappresentante del Consorzio stabile.

In presenza del seguente segno barrare la casella che interessa 
Nel caso lo spazio fosse insufficiente per l’inserimento dei dati, aggiungere fogli.

\\192.168.10.225\tecnico$\Tecnico01\RIQUALIFICAZIONE URBANA_2018\INCARICO PROFESSIONALE\ISTANZA- MODELLO A .doc